溶血性貧血課件

溶血性貧血

(Hemolyticanemia，HA)、知識(shí)復(fù)習(xí)紅細(xì)胞—在電鏡下呈雙凹圓盤(pán)狀D約7.5μm〔相當(dāng)于毛細(xì)血管的直徑〕，中央較薄，約1μm，周緣較厚，約2μm，成熟的紅細(xì)胞無(wú)細(xì)胞核，亦無(wú)細(xì)胞器，胞質(zhì)內(nèi)充滿Hb，使其呈紅色，Hb具有結(jié)合與運(yùn)輸O2與CO2的功能，紅細(xì)胞具有形態(tài)的可變性，當(dāng)他們通過(guò)小于自身直徑的毛細(xì)血管時(shí)，可改變形狀。這是因?yàn)榧t細(xì)胞固定在一個(gè)可變形的圓盤(pán)狀的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)上，即紅細(xì)胞骨架，其主要成分為血影蛋白和肌動(dòng)蛋白。成熟的紅細(xì)胞無(wú)任何細(xì)胞器，不能合成新的蛋白和代謝所需的酶，所以隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，Hb和膜骨架蛋白變性，紅細(xì)胞變形性降低，這些老化的RBC在經(jīng)過(guò)脾臟和肝臟時(shí)被巨噬細(xì)胞吞噬去除，RBC的平均壽命約為120D，與此同時(shí)每天都有新的未完全成熟的RBC從骨髓進(jìn)入血液〔這些細(xì)胞內(nèi)尚殘留局部核糖體，經(jīng)染色后呈細(xì)網(wǎng)狀，稱(chēng)為網(wǎng)織紅細(xì)胞〕，其在血流中大約經(jīng)過(guò)1D后完全成熟，核糖體消失，網(wǎng)織紅占RBC總數(shù)的0.5%-1.5%。在骨髓造血功能發(fā)生障礙的病人，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)降低，如果貧血患者網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)增加，說(shuō)明治療有效。定義溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞率增加〔壽命縮短〕，超過(guò)骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，那么雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱(chēng)為溶血狀態(tài)〔或溶血性疾病〕。正常紅細(xì)胞的壽命約120天，只有在紅細(xì)胞的壽命縮短至15～20天才會(huì)發(fā)生貧血。溶血性疾患細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，那么雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱(chēng)為溶血性疾患。溶血性黃疸

黃疸的有無(wú)除決定于溶血的程度外，還和肝臟處理膽紅素的能力有關(guān)，因此溶血性貧血不一定都有黃疸。分類(lèi)一、按病因二、按發(fā)病機(jī)制三、按溶血部位發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞膜缺陷〔鐮狀紅細(xì)胞性貧血〕紅細(xì)胞酶缺陷〔G6PD〕珠蛋白異常(地中海貧血)機(jī)械因素〔擠壓傷〕紅細(xì)胞膜支架形態(tài)單核巨噬S破壞紅細(xì)胞膜通透性各離子進(jìn)出紅細(xì)胞數(shù)量及速度改變穩(wěn)定性受破壞紅細(xì)胞膜化學(xué)成分改變膜外表吸附抗體、補(bǔ)體損傷細(xì)胞膜膜性能變異紅細(xì)胞易受破壞

紅細(xì)胞膜異常膜獲得性缺陷

紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感無(wú)氧糖酵解磷酸己糖旁路紅細(xì)胞能量代謝異常

Heinzbodies紅細(xì)胞變形性降低被脾索阻滯而去除紅細(xì)胞酶異常是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異常分子間易聚集，形成結(jié)晶紅細(xì)胞硬度增加珠蛋白肽鏈合成速度降低自聚成不穩(wěn)定的病態(tài)聚合體血紅蛋白異常海洋性貧血

異常血紅蛋白病燒傷紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐我妆黄茐娜斯ぐ昴と嗽煅軐?duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械損傷DIC在微血管內(nèi)形成纖維蛋白條索紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)破裂機(jī)械因素臨床表現(xiàn)急性溶血多為血管內(nèi)溶血，發(fā)病急驟。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血紅蛋白尿、甚至休克。黃疸貧血臨床表現(xiàn)慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，病癥較輕。特征：貧血、黃疸、脾大?？刹l(fā)膽石癥、肝功能損害。再生障礙性危象。臨床表現(xiàn)再生障礙性危象在慢性溶血過(guò)程中，由于某些誘因如病毒性感染，患者可發(fā)生暫時(shí)性紅系造血停滯，持續(xù)一周左右，稱(chēng)為再生障礙性危象。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞破壞增加的檢查膽紅素代謝〔非結(jié)合膽紅素升高〕尿分析〔尿膽原升高〕血清結(jié)合珠蛋白〔降低〕血清游離血紅蛋白〔升高〕紅細(xì)胞破壞增加的檢查尿血紅蛋白〔陽(yáng)性〕乳酸脫氫酶〔升高〕外周血涂片〔破碎和畸形紅細(xì)胞升高〕紅細(xì)胞壽命測(cè)定〔縮短〕紅細(xì)胞生成代償增生的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔升高〕外周血涂片〔出現(xiàn)有核紅細(xì)胞〕骨髓檢查〔紅系造血增生〕紅細(xì)胞肌酸〔升高〕自身免疫性溶血性貧血血象自身免疫性溶血性貧血骨髓象紅細(xì)胞壽命縮短的檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象和自身凝集反響海因小體紅細(xì)胞滲透性增加紅細(xì)胞壽命縮短核膜或紡錘體的殘留物破碎紅細(xì)胞——溶血性貧血30歲男性，Hb103/L，HCT31.5%，MCV64fL——β地中海貧血靶形紅細(xì)胞診斷程序證實(shí)溶血部位？病因是否溶血有關(guān)RBC破壞增加的檢查有關(guān)RBC代償性增生的檢查高膽紅素血癥(游離膽紅素增加)尿膽原增加，糞膽原增加血清結(jié)合珠蛋白減少血漿游離血紅蛋白增加（血紅蛋白尿）紅細(xì)胞畸形、破碎細(xì)胞增多、單核-巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象紅細(xì)胞壽命減少網(wǎng)織紅細(xì)胞增加血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞血中大紅細(xì)胞增多骨髓幼紅細(xì)胞明顯增生

溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟一(肯定溶血證據(jù))

檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶血（嚴(yán)重溶血）血管外溶血（輕至中度溶血）血清膽紅素N或尿膽紅素N或N糞膽原尿膽原N或血紅蛋白血癥N血清結(jié)合珠蛋白N或血紅蛋白尿N高鐵血紅素白蛋白血癥N含鐵血黃素尿陽(yáng)性N注：增加減少正常N

溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟二(確立溶血部位)確定溶血部位找尋病因選擇：Coombs’、Ham’s/蔗糖/熱溶血、Hb電泳+抗堿Hb測(cè)定、酶活性測(cè)定、RBC形態(tài)觀察、病史〔服藥、感染、自身免疫病〕

確定溶血病因的檢查：1.病史：感染、化學(xué)、物理因素2.抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))：免疫性溶血3.球形紅細(xì)胞：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥4.其他特殊畸形紅細(xì)胞：遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、DIC、海洋性貧血5.血紅蛋白電泳：海洋性貧血6.高鐵血紅蛋白復(fù)原試驗(yàn)：G6PD7.酸化血清溶血(Ham試驗(yàn))CD55CD59、糖水試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)：PNH鑒別診斷1.有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者：失血、缺鐵貧或巨幼貧恢復(fù)早期2.有貧血、無(wú)黃疸者：無(wú)效性紅細(xì)胞生成3.有黃疸而無(wú)貧血者：家族性溶血性黃疸〔Gilbert)4.有幼紅細(xì)胞性貧血者：骨髓轉(zhuǎn)移瘤治療1.去除病因：停用藥物、控制感染2.腎上腺皮質(zhì)激素

適應(yīng)癥：主要免疫性溶貧、其它如G6PD缺乏癥急性溶血、不合輸血后溶血、PNH3.脾切除術(shù)：

適應(yīng)癥：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、難治性自身免疫性溶貧、某些血紅蛋白病4.免疫抑制劑：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺適用于難治性自身免疫性溶血性貧血5.輸血：200-400ml/次

自身免疫