自身免疫性肝病課件

自身免疫性肝病自身免疫性肝病定義

以肝臟為相對(duì)特異性免疫病理?yè)p傷器官的一類(lèi)自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征:AIH和PBC或PSC合并存在。局外綜合征:與AIH、PBC和PSC有類(lèi)似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型自身免疫性肝病自身免疫性肝炎是一種病因不明的肝臟慢性炎癥發(fā)病機(jī)制：尚未明確，遺傳因素可能是主要因素（有明顯的家族成員集中發(fā)病現(xiàn)象），病毒感染，藥物和環(huán)境可能是遺傳易感基礎(chǔ)上的促發(fā)因素。體液免疫及細(xì)胞免疫均參與AIH的自身免疫。損傷機(jī)制：1.T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用2.ADCC自身免疫性肝病

某些基因會(huì)影響AIH的疾病進(jìn)程C4A基因缺失與年輕患者AIH的發(fā)展有關(guān)HLADR3陽(yáng)性的患者病情發(fā)展更快，發(fā)病年齡更小，對(duì)治療反應(yīng)也更差HLADR4陽(yáng)性患者更容易出現(xiàn)肝外免疫疾病表現(xiàn)自身免疫性肝病病理主要是界面性肝炎，匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并向周?chē)螌?shí)質(zhì)侵入形成界面炎癥。肝小葉內(nèi)可見(jiàn)肝細(xì)胞形成玫瑰花結(jié)和（或）點(diǎn)狀，碎片狀壞死。病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)橋接壞死甚至多小葉壞死，但匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無(wú)脂肪變性及肉芽腫。自身免疫性肝病

臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)（>70%），發(fā)病高峰10-30歲及40歲慢性遷延性病程類(lèi)似急性病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、腹脹）體征：早期肝大，可有脾大，黃疸，晚期可發(fā)展至肝硬化：腹水，脾大，肝掌，蜘蛛痣等肝外表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，女性可有閉經(jīng)；有時(shí)伴SLE、SS,腎小球腎炎或甲狀腺疾病

自身免疫性肝病

實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：ALT、AST早期可升高，一般不會(huì)達(dá)上千，膽紅素及ALP多輕到中度升高高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽(yáng)性II型：抗LKM-1和/或LC1陽(yáng)性III型：抗SLA和/或抗LP陽(yáng)性自身免疫性肝病

診斷標(biāo)準(zhǔn)排除病毒性肝炎，酒精，藥物和化學(xué)物質(zhì)，遺傳代謝疾病所致肝臟損傷血清自身抗體陽(yáng)性：ANA，抗SMA或抗LKM-1陽(yáng)性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上見(jiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)女性，伴有其他免疫性疾病，激素治療有效有助診斷自身免疫性肝病臨床分型I型：ANA和/或抗SMA陽(yáng)性II型：抗LKM-1和/或LC1陽(yáng)性III型：抗SLA和/或抗LP陽(yáng)性IV型：自身抗體陰性自身免疫性肝病評(píng)分系統(tǒng)性別:女+2ALP/ALT>3.0-2<1.5+2球蛋白或IgG>2.0+31.5-2.0+21.0-1.5+1ANA,AMA,LKM1滴度〉1：80+31：80+21：40+1其他自身抗體pANCA，SLA，LC1陽(yáng)性+2AMA陽(yáng)性-4肝炎標(biāo)志物陰性+3陽(yáng)性-3肝毒性藥物使用史有-4無(wú)+1遺傳因素HLADR3或DR4陽(yáng)性+1酒精攝入量<25g/d+2>60g/d-2其他自身免疫疾病有+2組織學(xué)特征界面性肝炎+3漿細(xì)胞浸潤(rùn)+1玫瑰花結(jié)+1無(wú)以上情況-5，膽管改變-3治療反應(yīng)非典型體征-3完全緩解+2緩解后復(fù)發(fā)+3自身免疫性肝病治療前確診〉15分可疑10-15分治療后確診〉17分可疑12-17分自身免疫性肝病

治療免疫抑制劑治療指征

轉(zhuǎn)氨酶升高〉正常上限10倍；轉(zhuǎn)氨酶中度升高（〉正常上限5倍）伴血清球蛋白升高（〉正常上限2倍）；病理見(jiàn)橋狀壞死或多小葉壞死

自身免疫性肝病

治療激素和免疫抑制劑單用強(qiáng)的松：第一周60mg/d，第二周40mg/d，第三，四周30mg/d，以后20mg/d維持強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤強(qiáng)的松30-40mg/d，硫唑嘌呤50-100mg/d，病情改善后可逐漸減量至強(qiáng)的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d一般需要用藥2-3年病情緩解：臨床癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白基本恢復(fù)正常，組織學(xué)無(wú)明顯活動(dòng)性炎癥肝移植治療自身免疫性肝病

預(yù)后10年生存率80%以上肝臟炎癥程度影響預(yù)后，初發(fā)炎癥程度重者長(zhǎng)期預(yù)后較差治療無(wú)法獲得緩解或治療后復(fù)發(fā)預(yù)后較差，多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。病理以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞或肉芽腫性膽管炎，匯管區(qū)炎癥，慢性膽汁淤積，肝纖維化為特征是一種自身免疫疾病，細(xì)胞免疫及體液免疫均參與其發(fā)病自身免疫性肝病機(jī)制尚不清楚浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞以CD4細(xì)胞為主AMA可能參與靶器官的損傷大腸桿菌及某些分支桿菌也可能與PBC發(fā)病有關(guān)易感宿主某些感染可促發(fā)PBC自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中年女性，40-60歲多發(fā)起病隱匿，緩慢早期可表現(xiàn)瘙癢，多伴有乏力，黃疸表現(xiàn)中晚期肝硬化、門(mén)脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：膽紅素中度增高，以直接膽紅素為主，ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍，膽固醇多升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），esp.AMA-M2B超及CT排除梗阻性疾病自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性，慢性病程，有皮膚瘙癢，黃疸，肝大，伴膽汁淤積性黃疸的生化改變而無(wú)梗阻證據(jù)需考慮本病美國(guó)肝病研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：

1.膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個(gè)月2.影像學(xué)提示膽管正常3.AMA或亞型陽(yáng)性4.AMA及亞型陰性，肝穿刺符合PBC自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見(jiàn)，AMA陰性，常伴IBD，膽道造影膽管串珠樣改變。自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：UDCA(13-15mg/Kg.d）激素及免疫抑制劑：UDCA無(wú)效可嘗試應(yīng)用，療效未肯定肝移植自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎男性多見(jiàn)（>65%），任何年齡段均可發(fā)病可有黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無(wú)任何癥狀常伴膽系感染自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：膽汁淤積表現(xiàn)30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽(yáng)性者少見(jiàn)45%-70%ANCA陽(yáng)性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見(jiàn)多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動(dòng)性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學(xué)改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥肝穿價(jià)值有限自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸有一定價(jià)值肝移植自身免疫性肝病自身免疫性膽管炎（AIC）總的特點(diǎn)慢性遷延疾病.女性多見(jiàn)。自身抗體：ANA（+）,AMA（—）,SMA（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC曾被稱(chēng)為AMA陰性的PBC。目前認(rèn)為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。自身免疫性肝病重疊綜合征AIH合并PBC或PSCAIH合并PBC者對(duì)激素治療反應(yīng)好AIH合并PSC者對(duì)激素反應(yīng)不好自身免疫性肝病三種免疫性肝病的比較肝酶學(xué)和免疫學(xué)檢查ALT和AST的升高較ALP和GGT明顯高γ球蛋白血癥，以IgG明顯

ALP和GGT的升高較ALT和AST明顯高γ球蛋白血癥，以IgM明顯AIHPBC

肝酶學(xué)類(lèi)似PBC

高γ球蛋白血癥，以IgM明顯PSC自身免疫性肝病三種免疫性肝病的比較自身抗體I型：ANA和/或SMA（+）II型：LKM1（+）（抗肝腎微粒體抗體）

III型：SLA（+）（可溶性肝抗原）AMA：90％（+），M2為PBC特異抗體。AIH

PBCAMA（—）ANCA（+）且與膽汁淤積的程度有一定正相關(guān)。PSC自身免疫性肝病三種免疫性肝病的比較病理學(xué)及影像學(xué)

匯管區(qū)和小葉間隔周?chē)渭?xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)

膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周?chē)?xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。AIH

PBC肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門(mén)脈周?chē)?，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故ERCP在診斷中有重要意義：肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹(shù)枝”或“串珠”樣改變。PSC自身免疫性肝病