阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機制及治療進展

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機制及治療進展

分辨率睡眠障礙綜合征（osh）的治療是呼吸科、牙科和牙科的研究熱點。OSAHS是解剖或功能病變單獨或相互作用引發(fā)的病癥。上氣道解剖性狹窄和局部軟組織易塌陷性增強是OSAHS發(fā)生的主要原因,某些OSAHS病例緣于氣道順應(yīng)性原因和動態(tài)狹窄,中樞調(diào)節(jié)和外周化學(xué)感受器介導(dǎo)異常在其中可能也發(fā)揮著重要作用。由于病情的多樣化,所以治療OSAHS必須首先明確其病因,治療方案要因人而異,因病制宜;內(nèi)外科兼顧,多學(xué)科聯(lián)合。OSAHS患者阻塞平面可以發(fā)生在上呼吸道的鼻咽平面、腭咽平面和舌根平面,其中腭咽平面阻塞發(fā)生率在80%以上,但是單一腭咽平面阻塞者僅占30%。單一手術(shù)方法往往只能解決某一到兩個平面的病變,而單純由于某一平面局部狹窄導(dǎo)致OSAHS者僅占少部分,所以制定治療方案要根據(jù)病因,盡可能聯(lián)合應(yīng)用不同的治療方法。目前OSAHS治療包括非手術(shù)方法和手術(shù)方法,目的都旨在擴大咽腔容積。1非手術(shù)法1.1呼吸道間隙脂肪沉積的變化肥胖是OSAHS有顯著意義的危險因素。上身肥胖、頸圍增粗與AHI呈明顯正相關(guān)。OSAHS患者上氣道間隙的脂肪沉積量明顯增高。咽側(cè)壁的厚度、咽側(cè)壁脂肪墊及軟腭厚度與OSAHS嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但減肥是否能改善OSAHS癥狀或糾正其各項指標(biāo)尚存在爭議。1.2溴隱停治療osacs滴鼻凈,麻黃素等血管收縮劑對鼻塞患者有效。神經(jīng)呼吸刺激劑普羅替林、安宮黃體酮,氯丙嗪可減輕快速眼動睡眠期OSAHS。溴隱停可治愈肢端肥大癥的巨舌癥所致OSAHS。應(yīng)用女性激素替代治療結(jié)果卻很不一致。1.3呼吸術(shù)后效果Sullivan(1981)首次報道,目前已有智能型和雙水平正壓通氣。CPAP作用于多環(huán)節(jié)防止氣道塌陷,改善氧合,減輕咽組織水腫,減少上氣道阻力,通過迷走反射使上氣道開放肌群作用增強,恢復(fù)化學(xué)感受器敏感性和呼吸中樞的驅(qū)動性,使OSAHS呼吸調(diào)節(jié)障礙在一定程度上得到逆轉(zhuǎn)。適于合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病者,不愿接受手術(shù)治療者,UPPP術(shù)后效果不佳,以中樞性呼吸暫停為主的OSAHS患者。李敏(1998)等對比研究證實CPAP療效優(yōu)于UPPP,適應(yīng)征更廣泛,認(rèn)為可作為治療OSAHS首選。副作用為上呼吸道的干燥感,應(yīng)用加溫濕化空氣裝置,發(fā)泡式面罩等可以部分改善。1.4擴大氣應(yīng)加大下呼吸道的張力以維持復(fù)壓可能機理在于改變下頜的位置從而間接或直接改變舌、軟腭及氣道之間的位置關(guān)系,增加頦舌肌等上氣道擴大肌張力,以擴大和穩(wěn)定上氣道。制作簡便,成本低,無創(chuàng)。目前有十幾種矯治器可作用于下頜、舌、軟腭等一種或幾種結(jié)構(gòu)。1.5呼吸紊亂的防治楊樺等(2000)應(yīng)用頜下經(jīng)皮電刺激頦舌肌,對于舌后咽平面阻塞的OSAHS患者各項呼吸紊亂指標(biāo)均明顯下降。但是沒有完全消除呼吸紊亂。其機制既有刺激頦舌肌開放上氣道,也不排除因電刺激喚醒患者的可能。其刺激強度達(dá)到了針刺樣疼痛感,患者接受有一定困難。1.6呼吸紊亂指標(biāo)多種通道管都在用于治療OSAHS,長期置管者各項呼吸紊亂指標(biāo)均下降。但是輕中度患者很難耐受長期帶管和刺激引起的疼痛,分泌物時有堵塞管道也限制臨床應(yīng)用。2手術(shù)方法2.1uppp遠(yuǎn)期效果由Fujita(1981)引入治療OSAHS,是經(jīng)典術(shù)式,也是許多術(shù)式改良的基礎(chǔ)。切除部分懸雍垂、軟腭、咽側(cè)壁組織、扁桃體、腭舌弓和腭咽弓。但是隨訪發(fā)現(xiàn)UPPP術(shù)后隨時間延長遠(yuǎn)期效果逐漸下降。Fujita強調(diào):混合型和中樞型的OSAHS是UPPP手術(shù)禁忌證。如果僅限于鼻咽及口咽部阻塞,UPPP成功率在80%以上。國外報道無選擇病例的UPPP遠(yuǎn)期有效率僅為50%左右,可見明確指征極為重要。術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)區(qū)急性水腫、鼻返流、口干、咽緊迫感、咽反射亢進或味覺異常、開放性鼻音和鼻咽腔黏連等。2.2術(shù)后不良反應(yīng)Kamami(1994)首次報道應(yīng)用LAUP治療OSAHS。切除范圍類似UPPP,手術(shù)更快捷,出血少,安全,經(jīng)濟,術(shù)后反應(yīng)輕,有效率為33%～87.3%。有報道術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與UPPP無差別,另外激光氣化組織需要100℃以上,并產(chǎn)生750℃～850℃的高溫,容易導(dǎo)致組織熱損傷。也有應(yīng)用激光除去2cm中線軟腭黏膜,使形成創(chuàng)面,靠瘢痕收縮以繃緊軟腭的腭緊繃術(shù),舌根中線部分切除術(shù)和舌扁桃體肥大激光切除術(shù)。2.3治療區(qū)與周圍組織的界限主要分為3個外科最早用于治療下鼻甲肥大和舌根減容術(shù)。通過在電極和組織間形成等離子體薄層,使組織發(fā)生凝固性壞死,導(dǎo)致瘢痕收縮、體積縮小。產(chǎn)生的低能量(45℃～90℃)能避免周圍組織熱損傷,因而治療區(qū)與周圍組織界限明顯。郭兮恒等(2001)在國內(nèi)首先用于懸雍垂、軟腭及扁桃體縮容術(shù),結(jié)果顯效83.1%,有效13.6%,認(rèn)為嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證能使多數(shù)患者近期取得明顯效果。并發(fā)癥為水腫、糜爛、潰瘍、懸雍垂不完全壞死脫落、腭瘺管形成、舌根和吞咽痛。國內(nèi)外應(yīng)用時間都尚短,缺乏遠(yuǎn)期觀察的資料。治療形成的瘢痕隨著成熟軟化可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。由于能保持舌根黏膜的完整性,因此在舌根減容的治療中有一定的發(fā)展前景。2.4前治療osacs的護理困難療效肯定,并且能夠降低死亡率,He(1988)提出氣管切開是目前治療OSAHS最有效的方法,但是術(shù)后1年患者才能適應(yīng),護理也較困難。預(yù)防性氣管切開術(shù)的適應(yīng)征為:最低SaO2低于50%,AHI>50,伴有嚴(yán)重的心肺腦并發(fā)癥,有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)及高度肥胖,頸短及巨舌者。2.5下頜前牙相關(guān)型osac主要原理是牽引延長上、下頜骨和或牽拉舌骨以牽引舌骨上肌群,使舌根前移,或直接前移舌骨,最終實現(xiàn)擴大咽腔的效果。各種術(shù)式包括下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)或聯(lián)合上頜LeFortI型截骨術(shù),適于小頜畸形或下頜后縮畸形所致舌根部氣道狹窄、舌骨位置低等引起的OSAHS;顳下頜關(guān)節(jié)重建、牽引成骨,適于顳下頜關(guān)節(jié)強直引起小頜畸形伴有舌后墜及舌骨向后下移位導(dǎo)致OSAHS;上下頜骨前移術(shù),適于其它手術(shù)失敗或效果不滿意的重度OSAHS;舌骨頜下縫合術(shù);硬腭縮短-懸雍垂腭咽成形術(shù),適于重度OSAHS。2.6uppp與舌骨頜下期骨折的治療彭玉成(2003)聯(lián)合應(yīng)用舌根中線部分切除術(shù)與UPPP,5例患者全部有效。張正健(1997)聯(lián)合應(yīng)用頦舌肌前移、舌骨懸吊和UPPP,避免了舌骨懸吊術(shù)中頦部易于骨折和頦部隆突畸形問題,用于2例患者,效果良好。Boot(2000)報道UPPP結(jié)合扁桃體切除術(shù)比單純UPPP有效。Andsberg(2000)將UPPP結(jié)合舌背正中線部分切除治療OSAHS遠(yuǎn)期效果更好?？等宓?2003)聯(lián)合應(yīng)用UPPP與舌骨頜下正中縫合術(shù),總有效率為96.4%。Riley(1987)應(yīng)用下頜緣矢狀截骨聯(lián)合頦舌肌前移+舌骨懸吊+舌骨下肌群切斷治療5例UPPP術(shù)后效果不佳的患者,取得良好效果。3as皖s治療3.1消除表證在臨床試驗前準(zhǔn)備某些非手術(shù)方法雖然不能起到根治的效果,但往往能緩解癥狀。某些手術(shù)方法往往存在遠(yuǎn)期效果不佳或療效局限的特點。已經(jīng)證實,CPAP用于重度OSAHS患者行UPPP術(shù)前準(zhǔn)備,可以避免術(shù)前氣管切開術(shù),防止術(shù)中、術(shù)后致死性并發(fā)癥。OSAHS是涉及多學(xué)科的疾病,往往需要各學(xué)科聯(lián)合才能提高治療效果。3.2手術(shù)方法合合手術(shù)多數(shù)患者存在多個平面狹窄,所以應(yīng)該明確病因,聯(lián)合采用針對不同平面的手術(shù)方法,才能減少復(fù)發(fā)率,提高手術(shù)成功率。聯(lián)合治療已經(jīng)在實踐上取得了良好的效果(見本文2.6