喜炎平注射液在住院患者中的應(yīng)用

喜炎平注射液在住院患者中的應(yīng)用

中藥的作用是治療急性重癥的獨(dú)特方式，但其安全性日益受到重視?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中藥注射劑臨床應(yīng)用的管理、落實(shí)臨床藥師制度,有效地促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用、減少藥品不良事件的發(fā)生［2］。喜炎平注射液因其療效顯著,安全性高,不良反應(yīng)小而廣泛使用,但濫用、亂用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,導(dǎo)致不良反應(yīng)(ADR)病例報(bào)道也越來(lái)越多,甚至發(fā)生較為嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)［3］,這給臨床用藥的安全性敲響了警鐘。筆者通過(guò)回顧性分析對(duì)某醫(yī)院使用喜炎平注射液的603份病例,調(diào)查研究不合理用藥因素,制定必要的干預(yù)措施,規(guī)范該藥的臨床使用,提高其治療的安全性。1喜炎平注射液治療輕血藥濃度項(xiàng)目以喜炎平注射液為主1.1資料來(lái)源收集某醫(yī)院2011年1~6月住院病例中使用喜炎平注射液的病例,共603例。制定“喜炎平注射液使用情況調(diào)查表”,調(diào)查內(nèi)容包括患者科室、性別、年齡、臨床診斷、用法用量、溶媒、聯(lián)合用藥情況和不良事件等。2藥物的年適應(yīng)證和用藥情況2.1患者的基本情況603例患者其中男291例,女312例,有496例分布于兒科(其中有156例分布于手足口病區(qū)),占總數(shù)的82.3%,內(nèi)科占8.1%,其他科室占9.6%;患者年齡分布情況:<3歲113例(18.7%),3~14歲392例(65.0%),>14歲98例(16.3%)。性別比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2適應(yīng)證、療程和用法用量?jī)和?≤14歲)最常用的適應(yīng)證為呼吸道感染452例(89.5%),其次為小兒腹瀉43例(8.5%),急性黃疸型肝炎、新生兒病理性黃疸等10例(2.0%);>14歲患者最常用的適應(yīng)證依次為呼吸道感染68例(69.4%),腸炎19例(19.4%)和慢性前列腺炎、帶狀皰疹等11例(11.2%)。所有病例均采用靜脈滴注。成人用量為一次125~250mg,1次/日,重癥患者用量達(dá)到1次500mg,1次/日。兒童用藥劑量依據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量計(jì)算。用藥時(shí)間為3~7d。2.3聯(lián)合用藥情況所有的病例均合用了其他藥品,合并使用排前3位的藥物分別是:利巴韋林注射液(578例,95.9%),頭孢菌素類(517例,85.7%)和注射用氨溴索(361例,59.9%)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),喜炎平注射液臨床不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在聯(lián)合用藥品種多、聯(lián)合抗菌藥物過(guò)多、存在潛在配伍禁忌等,見(jiàn)表1。3喜炎平注射液治療慢性患者的聯(lián)合用藥分析3.1適應(yīng)證、療程和用法用量合理性評(píng)價(jià)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),喜炎平注射液除用于治療嬰幼兒手足口病、呼吸系統(tǒng)疾病和幼兒腹瀉外,還用于急性黃疸型肝炎、新生兒病理性黃疸、慢性前列腺炎、病毒性心肌炎、帶狀皰疹等。但喜炎平注射液說(shuō)明書(shū)的功能主治僅標(biāo)示“清熱解毒,止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾等”,這說(shuō)明臨床存在超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證使用現(xiàn)象。藥品說(shuō)明書(shū)是經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局審核認(rèn)定的具有法律效力的文件,是作為產(chǎn)生糾紛引起訴訟時(shí)的法律證據(jù),所以一旦發(fā)生糾紛,醫(yī)務(wù)人員將難于免責(zé)［4］。隨著喜炎平注射液臨床研究的不斷深入,其應(yīng)用范圍也有所拓寬。超范圍用藥畢竟屬于實(shí)驗(yàn)性或經(jīng)驗(yàn)性治療,通過(guò)文獻(xiàn)和病例報(bào)道來(lái)舉證自身的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系,將置醫(yī)務(wù)人員于被動(dòng)地位。近年來(lái)喜炎平注射液的不良反應(yīng)報(bào)告日趨增多,因此我們必須意識(shí)到臨床用藥中可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn),尋找用藥的法律基礎(chǔ)是有效避免風(fēng)險(xiǎn)的最佳途徑。筆者認(rèn)為在超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥時(shí),必須經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診,并讓患者知情。喜炎平注射液在該院兒科中廣泛應(yīng)用,占本次調(diào)查病例的82.3%(496例)。新修訂的喜炎平注射液說(shuō)明書(shū)(修改日期2012年2月23日)中,已經(jīng)標(biāo)示了兒童用藥的用法用量,這給臨床用藥提供了必要的參考。但是喜炎平在兒科中的不合理應(yīng)用,仍然主要表現(xiàn)在超劑量應(yīng)用上。喜炎平的正確用量就為5~10mg/(kg·d),并控制滴速在30~40滴/min。據(jù)曾聰彥等［5］報(bào)道喜炎平注射液所致ADR的發(fā)生率在10歲以下兒童組中偏高,占66.7%,這提示臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)兒童生理上的特點(diǎn)和兒童對(duì)藥物的高敏感性,易發(fā)生藥物蓄積等因素,審慎使用,嚴(yán)密觀察,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次調(diào)查中所有病例均為靜脈滴注,無(wú)一例使用肌內(nèi)注射給藥。靜脈注射所致不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于肌內(nèi)注射的發(fā)生率,因此因應(yīng)積極遵循“能口服不肌注,能肌注不靜注”的原則,以減少靜脈給藥所導(dǎo)致的ADR事件的發(fā)生［6］。調(diào)查中1例應(yīng)用喜炎平注射液靜脈滴注治療慢性前列腺炎患者,這種方法因藥物不易穿透前列腺腺泡上皮類脂質(zhì)膜屏障,在病灶周圍不能達(dá)到有效藥物濃度,并不能達(dá)到理想的治療效果,應(yīng)考慮其他有效的給藥途徑,如局部灌注等。3.2聯(lián)合用藥評(píng)價(jià)分析2011年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到有關(guān)喜炎平注射液的病例報(bào)告共計(jì)1476例,其中嚴(yán)重病例49例,占整體報(bào)告的3.32%,并建議喜炎平注射液嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍,并謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥［7］。喜炎平注射液說(shuō)明書(shū)的“藥物相互作用”項(xiàng)下標(biāo)示:尚無(wú)本品與其他藥物相互作用的信息。說(shuō)明生產(chǎn)企業(yè)及臨床對(duì)與喜炎平注射液聯(lián)合用藥是否存在配伍禁忌均不夠重視。既往研究表明,喜炎平注射液不良反應(yīng)的發(fā)生與配伍存在一定相關(guān)性,所以臨床使用時(shí)需謹(jǐn)慎配伍。在本次調(diào)查的病例中,患者合并用藥最多的前3位藥品分別是利巴韋林注射液、頭孢菌素類和注射用氨溴索。有報(bào)道喜炎平注射液與頭孢呋辛的氯化鈉溶液配伍后,在6h內(nèi)相對(duì)含有量降低了22.9%［8］,與注射用氨溴索混合3~5min后混合液變渾濁,出現(xiàn)白色結(jié)晶物［9］。但是在新修訂的說(shuō)明書(shū)中仍然標(biāo)示該藥可“以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋”值得商榷,因?yàn)橄惭灼阶⑸湟号c含氯化鈉的溶媒配伍后輸液的微粒數(shù)增加較多［10］,臨床應(yīng)盡量避免與氯化鈉配伍,若必須使用氯化鈉注射液,則應(yīng)加強(qiáng)藥用監(jiān)護(hù),密切觀察。盡管在臨床中喜炎平注射液未與頭孢菌素類、利巴韋林注射液和注射用氨溴索同瓶配伍,但輸液管中的藥物配伍禁忌同樣應(yīng)該重視,即序貫靜滴時(shí)在管路中兩組藥物會(huì)有一定程度的混合,會(huì)出現(xiàn)顏色加深、產(chǎn)生白色結(jié)晶物等現(xiàn)象［2］。有效的辦法是盡量減少聯(lián)合用藥的數(shù)量,或不與其他藥物共用同一根靜脈給藥,如同時(shí)使用同一輸液管路,則要求在使用本類藥物前,應(yīng)使用相溶輸液或葡萄糖注射液沖洗輸液導(dǎo)管［11］。本次調(diào)查中,有3例患兒應(yīng)用喜炎平注射液聯(lián)合頭孢呋辛治療腹瀉,雖有明確的細(xì)菌感染指征,但未掌握好抗生素停用時(shí)機(jī),導(dǎo)致患兒病情遷延不愈,可能與長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)用抗生素致腸道菌群失調(diào),引起藥源性腹瀉有關(guān)。喜炎平注射液治療腹瀉療效確切,安全性高,聯(lián)用抗生素,不但增加細(xì)菌的耐藥性、增加發(fā)生藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn),并可能加重病情。因此應(yīng)用其治療小兒腹瀉時(shí)是否聯(lián)合抗生素,應(yīng)慎之又慎。導(dǎo)致中成藥注射劑在臨床上濫用和誤用的因素多種多樣［12］,所造成的后果也是相當(dāng)嚴(yán)重的。因此,藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)藥品上市后藥品再評(píng)價(jià),及時(shí)修改補(bǔ)充藥品說(shuō)明書(shū),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和藥學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn),要求醫(yī)生從辯證論治的中醫(yī)理論出發(fā),嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量進(jìn)行診斷和用藥;要求護(hù)理人員在該藥品使用過(guò)程中控制滴注速度、嚴(yán)密觀察,重點(diǎn)觀察用藥中及用藥后初期患者的臨床反應(yīng);藥學(xué)