ahh在麻醉后負(fù)荷及血漿滲透中的應(yīng)用

ahh在麻醉后負(fù)荷及血漿滲透中的應(yīng)用

急性高流量血液稀釋（ahh）增加了總血容量。臨床上，考慮到對身心健康的不利影響，大多數(shù)患者在服用麻醉后進(jìn)行合理的安全治療。在非麻醉狀態(tài)下，重力滴注法適用于shh，以研究右心前負(fù)荷的影響，并簡化ahh過程。1動-靜脈穿刺后血壓監(jiān)測擇期外科腹部手術(shù)成年患者22例,年齡48.3±10.1歲,體重69.5±17.9kg,ASAⅠ～Ⅱ;術(shù)前心、肺、肝、腎及凝血系統(tǒng)等未見異常,無AHH禁忌癥,取消麻醉前用藥。入手術(shù)室后取平臥位,常規(guī)局麻下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,置入雙腔導(dǎo)管,連接壓力換能器監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。然后再以16G套管針開放一路上肢大靜脈,并建立橈動脈平均動脈壓(MAP)連續(xù)測量系統(tǒng),持續(xù)監(jiān)測CVP、MAP、EKG(Ⅱ?qū)?lián))、HR及SPO2。由上肢貴要靜脈以重力滴注法輸入預(yù)定容量的6%賀斯溶液(HAES-steril,費森尤斯公司生產(chǎn),德國)AHH擴(kuò)容,擴(kuò)容時定容不定壓,重力下滴注自然完成,賀斯滴注時高度保持2米。全部病例以擴(kuò)容程度分為兩組:A組(n=12)預(yù)定容量為10ml/kg;B組(n=10)預(yù)定容量則為15ml/kg。動、靜脈穿刺后靜息10min記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù),分別于AHH前、30和60分鐘為時間點讀取血流動力學(xué)指標(biāo),同時采取血樣標(biāo)本查血常規(guī)和生化全套,比較CVP、MAP、HR、Hct、Hb、電解質(zhì)和血漿滲透壓的變化,CVP、MAP、HR取值時采用1min內(nèi)3次讀數(shù)的均值,研究過程中避免各種不良刺激。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Xˉˉˉ±SD(Xˉ±SD)表示,組間X2齊性檢驗,自身對照和組間成組配對t檢驗,p<0.05為有顯著性差異。2ahh前后兩組血漿滲透率的變化(1)兩組年齡、身高、體重和性別比例等未見顯著差異(P>0.05),見表1。(2)AHH時間,A組為29.1±6.7分,B組為47.3±8.8分(P<0.01)。(3)AHH期間,兩組MAP有漸高趨勢,HR變化較小,兩者變化平均幅度均小于基礎(chǔ)值15%。CVP隨著擴(kuò)容容量的增加逐漸升高,AHH后60min時A組由2.7±1.4cmH2O升高至7.3±2.6cmH2O,差別有意義(P<0.01)。而B組的CVP變化較大,由2.3±1.5cmH2O升高至9.7±2.9cmH2O,差別顯著(P<0.01)。組間比較時CVP在AHH前無差別(P>0.05),見表2。(4)相對于A組,B組的Hct、Hb值在AHH后均有更大程度下降,Hct分別由112±13g/L和36±6%降低至91±7g/L和27±3%(p<0.01)。而Hb則分別由121±12g/L和36±5%降低至82±6g/L和21±4%(p<0.01),見表3。(5)兩組血漿滲透壓在AHH前后分別為289±13mosm/L、281±17mosm/L和278±11mosm/L、272±11mosm/L,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。(6)Na+、K+、Cl+、Ca++等電解質(zhì)的變化無顯著差異(P>0.05)。3麻醉前不同劑量賀斯的血液稀釋能力HAES-steril(賀斯)是中分子量低取代級的第三代羥乙基淀粉,能有效擴(kuò)容,血管內(nèi)滯留時間至少8小時,血液稀釋方案多以其作為血漿增容劑。以相同的Hct為血液稀釋目標(biāo)時,AHH相對于急性等容血液稀釋(Acutenormovolemichemodilution,ANH)更簡便、節(jié)約并減少污染機(jī)會。但AHH增加全身血漿容量,可能引起循環(huán)超負(fù)荷,文獻(xiàn)中多在異氟醚吸入麻醉后進(jìn)行,由于血管床擴(kuò)張,能避免容量/容積比例關(guān)系失衡。AHH對血液動力學(xué)影響主要涉及擴(kuò)容容量和速度兩方面因素,其中以擴(kuò)容速度為重。為排除速度因素,本文中以重力滴注法進(jìn)行AHH,輸注速度相對固定,對右心前負(fù)荷的影響主要是擴(kuò)容容量。生理狀態(tài)下成人血容量約為70ml/kg,輸入10～15ml/kg的賀斯使全身血容量增加15%～25%,必然增加心臟前負(fù)荷。B組(15ml/kg)擴(kuò)容量較大,AHH的耗時明顯大于A組,多數(shù)均能在40min內(nèi)完成。在AHH前30min,由于輸注速度相似,兩組在單位時間內(nèi)進(jìn)入循環(huán)的增量賀斯差別較小,CVP雖有不同程度升高,但組間比較差異尚小。60min時B組的CVP升幅明顯高于對照組,提示升高幅度與賀斯容量相關(guān)。董慶龍報道麻醉后以輸液泵在60min內(nèi)輸入不同單位容量的賀斯,認(rèn)為提高輸注速度能加快稀釋過程,但循環(huán)功能受影響程度加重,即使如此20ml/kg仍為安全,本研究中全部受試者的CVP升高并未超過警戒值,無特異主訴。臨床工作中,麻醉至手術(shù)的時間通常是較為短暫的,要爭取在手術(shù)前達(dá)到預(yù)定的血液稀釋目標(biāo),在全麻后進(jìn)行AHH難免要增加容量擴(kuò)張劑的輸入速度,即使在全身血管充分?jǐn)U張后,較大的擴(kuò)容速率仍顯著加重心血管功能的負(fù)荷。AHH在麻醉前即開始,重力滴注能適當(dāng)延長時間,通過降低擴(kuò)容速率減輕右心前負(fù)荷,雖然全身血管擴(kuò)張程度有限,由于機(jī)體代償能力巨大,使心血管系統(tǒng)能較好適應(yīng)一定限度內(nèi)全血容量的增加,同樣可在手術(shù)時達(dá)到滿意的血液稀釋目標(biāo)。不同單位容量的賀斯輸注達(dá)到的血液稀釋程度也不同,研究中賀斯10ml/kg時Hct平均能降至27%,15ml/kg時Hct則降低至20%,通常機(jī)體最合適的Hct是28%,因而賀斯使用10ml/kg即能滿足。進(jìn)一步減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失,Hct可降至25%以下,此時賀斯的需要量則應(yīng)適當(dāng)增加,15ml/kg的用量雖然患者可以耐受,但要面臨右心前負(fù)荷更大幅度的增加。值得關(guān)注的是賀斯在應(yīng)用后能產(chǎn)生進(jìn)行性血液稀釋并引起血漿膠體滲透壓下降。AHH結(jié)束時的Hct和CVP值并非最終數(shù)值,有可能因進(jìn)一步的血管外液體向血管內(nèi)移動而有升高趨勢。麻醉前的較低程度(10ml/kg)的AHH在手術(shù)的出血階段可達(dá)到較大程度的稀釋水平,也說明在術(shù)前以較大劑量的賀斯擴(kuò)容達(dá)到預(yù)定目標(biāo)時,一段時間后可能出現(xiàn)稀釋過度和循環(huán)超負(fù)荷。研究認(rèn)為,麻醉前10ml/kg的賀斯擴(kuò)容對循環(huán)功能影響尚小,AHH后的進(jìn)行性血液稀釋能產(chǎn)生較理想的Hct水平。在正常的生理條件下,血管內(nèi)外存在離子交流,跨血管壁的液體移動主要取決于血漿膠體滲透壓。AHH以賀斯為血漿增容劑可能對膠體滲透壓和晶體滲透壓產(chǎn)生一定影響,膠體滲透壓的臨床測量殊為不易,我們的血液生化中的滲透壓指標(biāo)是血漿晶體滲透壓,它相關(guān)于幾種主要電解質(zhì)和血糖水平。AHH中可能改變電解質(zhì)水平的是直接或/和間接稀釋作用,研究中10～15ml/kg的擴(kuò)容下30min時電解質(zhì)無明顯差異,在AHH的60min時電解質(zhì)仍無明顯差異,提示不但HES直接稀釋對其影響輕微,而且在賀斯進(jìn)入血管后也未引起血管外組織間液向血管內(nèi)移動,間接說明膠體滲透壓在AHH過程中一定時間內(nèi)能保持穩(wěn)定,與AHH的速度或容量未見相關(guān)。但徐雪綜述中對血液稀釋的進(jìn)行性問題的提醒值得注意。本文因條件限制,研究時間只有AHH的60min過程,有必要進(jìn)行后續(xù)研究。4血漿初始負(fù)荷AHH選擇賀斯10ml/kg已足夠使國人達(dá)到較滿意的