臨床藥理課件：抗抑郁癥藥

抗抑郁癥藥臨床藥理學(xué)“心中的憂郁像只黑狗，一有機(jī)會(huì)就咬住我不放”抑郁癥（depression）一、常用抗抑郁癥藥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感障礙，是以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群的精神性疾病。

單胺學(xué)說(shuō)（monoaminehypothesis）：抑郁癥是腦內(nèi)單胺（主要指5-HT,NA)減少或活性過(guò)低。CCMD-3抑郁障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少持續(xù)2周。可存在某些分裂癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀診斷，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)。喪失興趣、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)低，或自責(zé)，或有愧疚感；聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷的行為睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過(guò)多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退CCMD-3抑郁障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ａ、在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列九個(gè)癥狀中的五個(gè)以上。①抑郁的情緒持續(xù)2周以上。②對(duì)所有的活動(dòng)缺乏興趣。③食欲不振、厭食或體重降低。④失眠、早醒，早醒是突出的特點(diǎn)。⑤精神性激越或遲滯。⑥疲乏或缺乏力量。⑦性動(dòng)力缺乏。⑧注意力不集中。⑨經(jīng)常出現(xiàn)死亡的想法／自殺意念、行為。Ｂ、排除雙向燥郁。Ｃ、上述癥狀對(duì)病人的生活工作或其他重要方面造成嚴(yán)重影響。Ｄ、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）。Ｅ、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來(lái)解釋。（如果有喪失親友的事件發(fā)生，那么上述癥狀必須在事件發(fā)生后的兩個(gè)月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損等）

DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1951年發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥isoniazid（異煙肼）、iproniazid（異丙煙肼），使抑郁癥病人情緒高漲，1952年發(fā)現(xiàn)iproniazid抑制MAO，后用于治療抑郁癥；50年代用利血平治療高血壓，結(jié)果25%有抑郁狀態(tài)，后證明reserpine是單胺排空藥；增加腦內(nèi)單胺特別是NE和5-HT的藥抗抑郁有效。提出：抑郁癥是腦內(nèi)NE和5-HT功能降低。抑郁癥（depression）

一、常用抗抑郁癥藥輕微憂郁癥如疲勞、失眠、腸胃不適、持續(xù)的頭痛及背痛等等，可能被誤解為其他疾病。憂郁癥患者說(shuō)話少且音調(diào)低、速度慢、動(dòng)作少且慢、嚴(yán)重時(shí)僵呆，但有時(shí)出現(xiàn)急躁行為，甚或自殺行為。

憂郁的類型有兩種。一種是由于精神上受到打擊，而出現(xiàn)的過(guò)度反應(yīng)；另一種并沒(méi)有特別的原因一生中，有三個(gè)時(shí)期較易得到憂郁癥，即青春期的后段，中年及退休后，老年人也較常出現(xiàn)憂郁癥。憂郁癥是一種可以治愈的疾病。80%至90%的憂郁癥患者可以通過(guò)專業(yè)治療而痊愈

一、常用抗抑郁癥藥什么是憂郁癥？1.遺傳：50%經(jīng)?；紤n郁癥的人，有家族史。

2.大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)失去平衡（單胺學(xué)說(shuō)）：憂郁癥起因于腦部管制情緒的區(qū)域受干擾。

3.性格特質(zhì)：自卑、悲觀、完美主義者及依賴性強(qiáng)者較易得到憂郁癥。

4.環(huán)境或社會(huì)因素：一連串的挫折、失落、慢性病或生命中重大痛苦決定，也會(huì)引發(fā)憂郁癥。

5.飲食習(xí)慣：食物顯著地影響腦部的行為。神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)物質(zhì)會(huì)受我們所吃的食物影響。

6.憂郁癥可能由多種疾病造成：

一、常用抗抑郁癥藥為何會(huì)患上憂郁癥？

藥物治療（1）原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長(zhǎng)的療程（＞4～6周）藥物治療（2）原則如無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)格和成本問(wèn)題

3個(gè)臨床影響因素對(duì)自殺傾向的患者，精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)采用強(qiáng)化療法，藥物和心理聯(lián)合治療1抑郁癥發(fā)作時(shí)伴精神癥狀的患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用安定和抗抑郁藥或電休克治療(ECT)2以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應(yīng)用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療。如癥狀持續(xù)存在，推薦采用電休克治療3對(duì)伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥的同時(shí)，考慮應(yīng)用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀4

臨床影響因素1-精神因素

精神因素臨床影響因素1-精神因素

抑郁癥患者合并精神疾病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)全面治療??抑郁癥合并社會(huì)焦慮患者，應(yīng)用SSRIs類藥物有效苯二氮卓類藥物由于不是抗抑郁藥，且具有特殊?抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥的患者，應(yīng)用氯丙咪嗪和SSRIs類藥物可有效治療5的不良反應(yīng)和毒性作用(濫用、依賴性)，不應(yīng)作為抑郁癥合并焦慮的主要用藥臨床影響因素2-人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征?男女評(píng)估項(xiàng)目和治療方法不同?對(duì)懷孕或計(jì)劃懷孕的女性抑郁癥患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益，選擇適合患者和胎兒的療法?老年患者和肝腎功能損害的患者，應(yīng)調(diào)整藥物劑量?抑郁癥治療效果的評(píng)估，應(yīng)考慮語(yǔ)言障礙、文化差異的影響?家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，為初步評(píng)價(jià)的重要因素人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征臨床影響因素3-日常合并用藥情況?應(yīng)重視抑郁癥患者抑郁癥用藥和其他日常合并用藥間潛在相互作用?合并高血壓或心臟病的患者，建議應(yīng)用抗抑郁藥的同時(shí)監(jiān) 測(cè)生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA-

評(píng)估心率和血壓)日常合并用藥情況抗抑郁藥物治療策略急性期維持治療期全程治療鞏固治療期急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療抑郁癥的治療心理治療對(duì)于輕中度抑郁和藥物治療療效相似患者更容易接受對(duì)于重度抑郁療效不及抗抑郁藥起效慢指南推薦急性期選擇抗抑郁藥為起始治療?對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患 者，可選用抗抑郁藥作為起始 治療指南中提到的抗抑郁藥包括(1)三環(huán)類抗抑郁藥(2)SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、 氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫)(3)SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度 洛西汀)(4)

安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平(5)單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、苯環(huán)丙胺 、異唑肼、司來(lái)吉蘭)理想抗抑郁藥的特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)抑郁癥患者都有效起效迅速使用安全，即使超量也不會(huì)中毒致死不良反應(yīng)極少幾乎沒(méi)有藥物相互作用半衰期適中急性期治療有效，而又能長(zhǎng)期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)

抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineoxydaseinhibitor三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants四環(huán)類

Tetracyclicantidepressants選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)抗抑郁藥分類分類藥名劑量mg/d排泄T1/2單胺氧化酶抑制劑MAOI肼類異丙肼(Iproniazid)50～150

非肼類尼亞酰胺(Nialamide)75～150

新型可逆類嗎氯貝胺(Maclobemide)150～3001～3h三環(huán)類TCAs咪嗪類丙咪嗪(Imipramine)50～20018-34h氯米帕明Chlorimipramine50～250

替林類阿米替林(Amltriptyline)50～25016～36h四環(huán)類馬普替林(Mapmtiline)50～15043-5lh米安舍林(Mianserin)30～6010～17h新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRI氟西汀(Fluoxetine)20～4070h帕羅西汀(Paroxetine)20～5024h舍曲林(Sertraline)50～10036h5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRI西酞普蘭(Citalopram)20～4033h氟伏沙明(fluvoxamine)50～20013～22h萬(wàn)拉法辛(Venlafaxine)50～1004.9h抗抑郁藥的作用機(jī)理抑郁癥（CCMD-3)單一藥物治療（一線藥）SSRI.SNRINaSSA.TCA減量或換藥加量繼續(xù)治療6-8月組內(nèi)或組間換藥繼續(xù)治療組內(nèi)或組間換藥維持原劑量，維持時(shí)間視病情而定心境穩(wěn)定劑Li、T3等二線藥聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT嚴(yán)重不良反應(yīng)部分緩解或無(wú)效完全緩解有效有效無(wú)效無(wú)效無(wú)效：審查診斷，共病有效無(wú)效嚴(yán)重或自殺可首選有效無(wú)效有維持治療指征一線抗抑郁藥物根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余皆為二線用藥。但一線、二線之分決非絕對(duì)的，對(duì)某些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇，此時(shí)二線藥也可考慮作為首選藥。

SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類抗抑郁藥SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑二線抗抑郁藥物除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作為一線藥外，其它皆列入二線用藥，作為用藥第二選擇對(duì)精神病性抑郁、非典型抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作也可首選阿莫沙平、嗎氯貝胺和安非他酮等其他藥物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路優(yōu)泰等，亦可酌情選用

一線抗抑郁藥物一線抗抑郁藥物（P153-五）

SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram

SSRIs抗抑郁藥（Antidepressants）選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI類）優(yōu)點(diǎn)能夠緩解焦慮癥狀該類中有些藥物同時(shí)適用于恐怖癥，強(qiáng)迫癥（OCD），創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)失調(diào)（PTSD），精神分裂式失常/精神分裂癥（SAD/SP）對(duì)于重性抑郁療效明確無(wú)心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

缺點(diǎn)起效緩慢治療成本高胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重對(duì)于性功能有不良作用個(gè)別藥物可誘導(dǎo)躁狂發(fā)作可引起錐體外系癥狀需要加量過(guò)程選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒(méi)有必要。但它們的副反應(yīng)有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。

SSRIsSSRI類副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)惡心：見(jiàn)于所有SSRI，多為暫時(shí)性反應(yīng)，在開(kāi)始治療第一周后消失。口服1－2小時(shí)后出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)食后服藥。腹瀉：在治療一周后減輕。見(jiàn)于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。便秘：帕羅西汀SSRI類副反應(yīng)干擾睡眠可影響睡眠結(jié)構(gòu)，延長(zhǎng)REM睡眠在治療1－2周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動(dòng)或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮和抑制作用相當(dāng)。SSRI類副反應(yīng)錐體外系反應(yīng)包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀多見(jiàn)于用帕羅西汀的患者SSRI類副反應(yīng)性功能障礙發(fā)生率30％－50％，男性略多帕羅西汀更明顯氟伏沙明這種不良反應(yīng)更少SSRI類副反應(yīng)體重增加體重少量增加是治療有效的表現(xiàn)體重明顯增加發(fā)生率帕羅西?。?5％）>氟西?。?％）>舍曲林（4％）＝西酞普蘭（3％－5％）SSRI類副反應(yīng)口干頭痛出汗增多夜間磨牙SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無(wú)效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌癥：對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs的特異性反應(yīng)：

中樞五羥色胺綜合癥（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可產(chǎn)生罕見(jiàn)但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動(dòng)過(guò)度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有激動(dòng)作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡

一、常用抗抑郁癥藥抗抑郁藥（Antidepressants）商品名：百優(yōu)解Prozac化學(xué)名：鹽酸氟西汀Fluoxetine適應(yīng)癥：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥（暴食癥）藥理作用：SSRI主要弱點(diǎn)：1：?jiǎn)瓮ǖ雷铚?－HT）2：副反應(yīng)多，包括最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉；頭痛、緊張和失眠多見(jiàn)

3：藥物相互作用多（是該類藥物中最明顯的）

4：半衰期長(zhǎng)（氟西?。?-3天；去甲氟西?。?-9天）－達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度時(shí)間更長(zhǎng)（5個(gè)半衰期后）；

5.起效時(shí)間更慢；

6.容易引起藥物在體內(nèi)的蓄積選擇性5-HT再攝取抑制藥SSRI

SSRIs抗抑郁藥（Antidepressants）商品名:賽樂(lè)特Seroxat化學(xué)名:鹽酸帕羅西汀Paroxetine適應(yīng)癥:各種類型的抑郁癥、驚恐發(fā)作、社交恐怖藥理作用：SSRI。對(duì)膽堿能受體的親和力強(qiáng)于百優(yōu)解。半衰期：24小時(shí)主要弱點(diǎn)：1：帕羅西汀是所有SSRIs中對(duì)5－羥色胺回吸收抑制最強(qiáng)的藥物，因此相關(guān)的胃腸道副反應(yīng)也相應(yīng)最多

2：抗膽堿能作用強(qiáng)，因此臨床上與三環(huán)類抗抑郁藥類似的副反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、口干、頭暈和便秘多見(jiàn)，尤其是鎮(zhèn)靜作用，不會(huì)隨繼續(xù)用藥而減輕，非常棘手。

3：帕羅西汀的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在老年人中有所變化－安全性差

4：是目前國(guó)內(nèi)抗抑郁藥市場(chǎng)上價(jià)格最高的，136元/10片選擇性5-HT再攝取抑制藥SSRI商品名：左洛復(fù)Zoloft化學(xué)名：鹽酸舍曲林Sertraline適應(yīng)癥：主要用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥,劑量在50－200mg之間藥理作用：SSRI半衰期：22-36小時(shí)弱點(diǎn)：1：治療劑量高于推薦劑量（推薦劑量為50mg/天,處方統(tǒng)計(jì)51%需增加劑量）2：副反應(yīng)中腹瀉的發(fā)生率比其他SSRIs要多優(yōu)點(diǎn)：1、對(duì)5-HT的再攝取具有更強(qiáng)的抑制作用，更高的選擇性,和其他藥物相互作用的可能性小2、在老年人的應(yīng)用中顯示出更多優(yōu)勢(shì)3、有效防止復(fù)發(fā)

SSRIs抗抑郁藥（Antidepressants）選擇性5-HT再攝取抑制藥SSRI一線抗抑郁藥物（2）SNRIs：具有5-HT和NE雙重抑制作用P154主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)即見(jiàn)效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有普通劑和緩釋劑兩種適應(yīng)癥：主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

副作用耐受良好，副作用溫和通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕存在劑量相關(guān)性適應(yīng)癥

各種類型抑郁癥焦慮癥

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

抗抑郁藥（Antidepressants）5-HT和NE雙重再攝取抑制藥文拉法辛推薦劑量：75～300mg/日，一般為150～200mg/日，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓突然停藥能輕度升高(＞200mg)。常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物為米氮平(mirtazapine)P155主要作用機(jī)制特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用）對(duì)5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應(yīng)少）拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前α2自身受體及異質(zhì)受體（促進(jìn)NE和5—HT的釋放）對(duì)組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用（鎮(zhèn)靜作用）對(duì)外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）一線抗抑郁藥物（3）米氮平和SSRI（西酞普蘭）相比起效時(shí)間更快對(duì)睡眠障礙的改善更明顯與SSRIs相比對(duì)性功能影響小NuttD.Tolerabilityandsafetyaspectsofmirtazapine.Humpsychophamacol,2002,17(Suppl1):s37-41.腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

抗抑郁藥（Antidepressants）商品名：瑞美隆Remeron化學(xué)名：米氮平適應(yīng)癥：抑郁癥藥理作用：NaSSA半衰期：20-40小時(shí)弱勢(shì)日花費(fèi)較貴。國(guó)外研究體重增加較多腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

抗抑郁藥（Antidepressants）米氮平推薦劑量：30mg/日，必要時(shí)可增至45mg/日，晚頓服本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道反應(yīng)，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，明顯改善睡眠，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，可治療各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和伴焦慮激越及睡眠障礙的抑郁癥及老年抑郁癥腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

抗抑郁藥（Antidepressants）其他抗抑郁藥米氮平常見(jiàn)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見(jiàn)有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過(guò)敏者禁用

腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressantsTCAsP150-151主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高治療抑郁有效率達(dá)70％推薦劑量：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)限制。一般為50-250mg/日，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過(guò)度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀

一線抗抑郁藥物（4）

抗抑郁藥（Antidepressants）TCAs丙米嗪imipramine阿米替林amitriptyline

氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine曲米帕明trimipramine三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants

抗抑郁藥（Antidepressants）TCAs適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過(guò)敏者禁與MAOIs聯(lián)用

三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants

抗抑郁藥（Antidepressants）TCAs的不良反應(yīng)治療指數(shù)窄，在臨床上急性中毒較為常見(jiàn)，可出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命的心臟毒性作用甚至導(dǎo)致死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過(guò)度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)躁明顯心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants

抗抑郁藥（Antidepressants）TCAs引起的過(guò)量中毒很高的致死率：一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童TCAs過(guò)量中毒的臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀）臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高燒、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants

抗抑郁藥（Antidepressants）TCAs丙米嗪25-75mg/次3次/日，年老體弱每日12.5m開(kāi)始阿米替林75-100mg/日，分3次服用氯咪帕明50-100mg/日漸增至200mg/日最大250mg/日多塞平25mg/次3次/日漸增至150mg/日最大300mg/日曲米帕明50-75mg/日，漸增至150mg/日最大300mg/日三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機(jī)制阻斷NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)的濃度。有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。

作用情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得80～90％的療效；睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％有效。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

臨床應(yīng)用丙咪嗪和去甲丙咪嗪有較強(qiáng)的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥。氯丙咪嗪用于具強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

副作用

擬交感胺作用

抗膽堿能作用

心血管作用

三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

四環(huán)類抗抑郁藥（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比療效并未增加起效時(shí)間并未縮短作用范圍也不比TCA廣泛但少有或沒(méi)有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。代表藥物馬普替林、米安舍林

P151-153

抗抑郁藥（Antidepressants）NA再攝取抑制藥選擇性抑制NA再攝?。ǖ诙蛩沫h(huán)類）。作用稍弱，但不良反應(yīng)少。特點(diǎn)是奏效快，鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿作用和降壓作用均比TCA弱。四環(huán)類抗抑郁藥（新三環(huán)抗抑郁劑）

抗抑郁藥（Antidepressants）NA再攝取抑制藥地昔帕明desipramine25mg/次3次/日增至50mg/次最大300mg/日馬普替林maprotiline25-75mg/次3次/日增至150mg/d最大225mg/日去甲替林nortriptyline開(kāi)始20-40mg/d,增至100mg/d最大250mg/日普羅替林protriptyline15-40mg/d

分3-4次/日服用，可增至60mg/d阿莫沙平amoxapine50mg/次2-3次/日增至50mg/次

3次/日四環(huán)類抗抑郁藥（新三環(huán)抗抑郁劑）

抗抑郁藥（Antidepressants）適應(yīng)癥不良反應(yīng)和處理地昔帕明抑郁癥血壓降低、心律失常，口干、便秘，震顫、驚厥等。馬普替林抑郁癥口干、便秘、頭痛、心悸，皮炎、皮疹，減弱降壓藥的降壓作用。去甲替林抑郁癥過(guò)量致心律失常，雙相抑郁可致躁狂發(fā)作，致驚厥。普羅替林抑郁癥禁與MAOI合用，禁用于心梗和心律失?；颊摺０⒛称揭钟舭Y與TCA的不良反應(yīng)相似，大劑量時(shí)還可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、泌乳等。NA再攝取抑制藥四環(huán)類抗抑郁藥（新三環(huán)抗抑郁劑）

單胺氧化酶抑制（MAOIs）藥

抗抑郁藥（Antidepressants）單胺氧化酶抑制（MAOIs）藥嗎氯貝胺（moclobemide治療不典型的抑郁癥，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁、對(duì)社交焦慮障礙、焦慮癥，驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/日，分2-3次服。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低不良反應(yīng)較少，耐受性較好，無(wú)抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)抑制作用，只有輕度的頭痛和嘔吐，不會(huì)引起高血壓。但加到600mg/日后，可出現(xiàn)惡心，口干，頭痛，眩暈，失眠，體位性低血壓，便秘，焦慮等禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人不能和SSRIs同時(shí)應(yīng)用，兩藥的使用間隔時(shí)間至少為2周單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI現(xiàn)已很少用于臨床。可逆性MAOI代表藥物為嗎氯貝胺。MAOI作用機(jī)理

MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺選擇性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用藥早期就會(huì)出現(xiàn)抗膽堿能作用(口干、便秘、視力模糊、排尿困難)、肝毒性等不良反應(yīng)。使單胺類遞質(zhì)降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質(zhì)水平增高。阻斷酪胺代謝，以致經(jīng)酪氨酸生成大量?jī)翰璺影?，產(chǎn)生外周血管收縮作用。抑制其他酶可逆性MAOI治療作用不良反應(yīng)嗎氯貝胺特點(diǎn)：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復(fù)快。

作用：激活情緒。應(yīng)用：輕度慢性抑郁癥。嗎氯貝胺相互作用：服用富含酪胺的食品可能會(huì)引起收縮壓升高，嚴(yán)重者可腦出血，甚至死亡。避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達(dá)莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，合用時(shí)，嗎氯貝胺的劑量應(yīng)減少。

MAOI作用機(jī)理

MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺選擇性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用藥早期就會(huì)出現(xiàn)抗膽堿能作用(口干、便秘、視力模糊、排尿困難)、肝毒性等不良反應(yīng)。使單胺類遞質(zhì)降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質(zhì)水平增高。阻斷酪胺代謝，以致經(jīng)酪氨酸生成大量?jī)翰璺影?，產(chǎn)生外周血管收縮作用。抑制其他酶可逆性MAOI治療作用不良反應(yīng)

一、常用抗抑郁癥藥抗抑郁藥（Antidepressants）其他抗抑郁藥SARIs：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑藥理作用復(fù)雜，對(duì)5-HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種P154

其他抗抑郁藥抗抑郁藥（Antidepressants）曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對(duì)強(qiáng)的H1、α2受體拮抗作用，故有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)適應(yīng)證：各種輕、中度抑