血管炎新分類

Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998血管炎新分類血管炎新分類的啟示血管炎(vasculitis)是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特性的一組異質(zhì)性疾病，可累及多個各樣的血管，臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣且可交叉重疊。合理的分類體系，有助于指導(dǎo)血管炎的診療、病因和發(fā)病機制的分析以及治療辦法的選擇。由于眾多復(fù)雜的因素，造成血管炎的分類比較復(fù)雜和混亂，近年來先后出現(xiàn)了多個原則?，F(xiàn)就“ChapelHill會議(CHCC)的血管炎分類原則”有關(guān)問題敘述以下。1血管炎分類的發(fā)展歷史1952年Zeek首先提出血管炎的分類辦法，將血管炎分為過敏性動脈炎、過敏性肉芽腫性動脈炎、風(fēng)濕性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周邊炎、顳動脈炎5類。這個分類法相稱粗糙，許多常見的血管炎[如韋格納肉芽腫病(WG)、大動脈炎等]并不涉及在內(nèi)。之后隨著對血管炎的進一步認(rèn)識，不停有新的分類原則產(chǎn)生，如1964年的Alarc6n-Segovia分類原則，1975年的DeShazo分類原則，1978年的Fauci分類原則，1988年的Scott分類原則等。1990年ACR提出新的分類原則，對結(jié)節(jié)性多動脈炎、Churg-Strauss綜合征(CSS)、WG、超敏性血管炎、過敏性紫癜、顳動脈炎、大動脈炎7種明確的血管炎做出了定義。該分類原則較之以往有了很大的進步，對血管炎的定義更清晰、明確。但臨床常見的、1948年即被提及的“顯微鏡下的動脈周圍炎”（即顯微鏡下多血管炎）并未涉及在內(nèi)。現(xiàn)在臨床慣用的血管炎分類辦法是1993年CHCC推薦，于1994年正式公布的分類原則(CHCC1994分類原則)，它按照受累血管的大小進行簡樸分類，分為大血管炎、中血管炎和小血管炎，這一辦法因便于分類和應(yīng)用而在科研、臨床工作中沿用數(shù)年。1994年Lie就CHCC敘述了不同意見，并提出了自己的分類原則，初次提出血管炎有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，并加入了中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性血管炎、伯格病（Burguer?。?、科根綜合征等，使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實際。上述各個分類原則都有各自的特點及優(yōu)勢，但最大的缺點在于有諸多明確的血管炎（如白塞?。┎⑽幢皇杖搿８路诸愞k法是臨床和實驗室研究發(fā)展的必然趨勢，由此，新版CHCC分類辦法誕生，見表1。2CHCC血管炎分類原則大血管炎：涉及大動脈炎和巨細(xì)胞動脈炎(GCA)，是在全部類型的血管炎中唯一含有1A級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的類型。重要累及大動脈，但也有一部分大血管炎患者以中小動脈受累為重要體現(xiàn)。兩者均好發(fā)于女性，臨床體現(xiàn)、甚至組織病理學(xué)體現(xiàn)有諸多相似性，往往難以分辨，最大的區(qū)別在于好發(fā)年紀(jì)：大動脈炎好發(fā)于年輕患者（年紀(jì)<50歲），GCA好發(fā)于中老年患者。已有學(xué)者提出這兩者事實上是同一種疾病，但該觀點爭議較大，CHCC分類原則維持了原有的分類辦法。中血管炎(MVV)：涉及結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)和川崎病。普通來說，中血管炎的炎癥反映較之大血管炎要更為激烈，病程更短，更易引發(fā)組織壞死。但PAN與小血管炎某些時候在臨床上、甚至病理上均難以分辨。在CHCC原則中，明確指出PAN與ANCA不有關(guān)。即使ANCA在血管炎發(fā)病機制中所起的作用尚未完全清晰，但學(xué)界公認(rèn)，ANCA是小血管炎的一種可靠的標(biāo)志物，也是小血管炎與PAN一種最重要的鑒別點。川崎病在發(fā)病年紀(jì)及靶器官上有明顯特點：幾乎只發(fā)生于嬰幼兒，常累及冠狀動脈，與其它類型的血管炎不難分辨。小血管炎：CHCC分類原則根據(jù)血管壁上免疫復(fù)合物沉積的多寡將小血管炎分為ANCA有關(guān)性血管炎(AAV)和免疫復(fù)合物性小血管炎，兩者的鑒別也重要以此為根據(jù)，但原則未提出明確的“多”“寡”的具體原則。根據(jù)ANCA的類型將AAV再細(xì)分為3類：MPO-ANCA有關(guān)性AAV、PR3-ANCA有關(guān)性AAV、ANCA陰性AAV。當(dāng)某一患者有充足證據(jù)診療為AAV，但血清ANCA檢測始終陰性時，則診療為ANCA陰性AAV，類似于血清陰性的SLE和血清陰性的RA。根據(jù)組織病理學(xué)特點將AAV分為顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)和單器官AAV，臨床上普通也應(yīng)用該分類法。需要注意的幾點是：①一部分GPA/EGPA患者病變僅局限于呼吸系統(tǒng)，無其它器官、系統(tǒng)受累的根據(jù)，但其臨床及病理學(xué)體現(xiàn)與GPA/EGPA累及呼吸道的患者完全一致，因此普通將這部分患者歸為GPA/EGPA，而非單器官性血管炎(SOV)（特別當(dāng)ANCA陽性時更支持此觀點）；②EGPA的血管外表現(xiàn)往往為非肉芽腫性；③ANCA陽性的EGPA患者腎損害發(fā)生率高。CHCC分類原則中的免疫復(fù)合物性小血管炎普通指原發(fā)性，涉及抗腎小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低補體血癥性蕁麻疹性血管炎(HUV)。從廣義上講，免疫復(fù)合物性小血管炎涉及的范疇相稱廣泛，許多與系統(tǒng)性疾病有關(guān)的血管炎、與可能病因有關(guān)的血管炎均以免疫復(fù)合物在血管壁沉積為特性（如狼瘡性血管炎、類風(fēng)濕性血管炎等），但在該原則中將它們歸為其它對應(yīng)的類別。變異性血管炎(VVV)：為CHCC分類原則新增內(nèi)容，也是新原則較CHCC1994原則最重要的變化之一。涉及白塞病和科根綜合征(CS)，以全層血管炎為重要特性，任何大?。ù?、中、?。┘叭魏畏N類的血管（動脈、靜脈、毛細(xì)血管）均可累及。白塞病的本質(zhì)為血管炎早已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)，其臨床及組織病理學(xué)、病理生理學(xué)特點與大、中、小血管炎均不相似，CHCC1994分類原則中并未將其列入，有關(guān)文獻(xiàn)普通也將其單列，作為一種特殊類型的血管炎，本次CHCC分類原則將其列入，使原則更為完善、合理?？聘C合征為罕見病，發(fā)病率極低，以眼前節(jié)及內(nèi)耳血管炎為特性，大部分也以此為首發(fā)體現(xiàn)，角膜基質(zhì)炎為最重要、最含有鑒別意義的臨床體現(xiàn)。早期曾認(rèn)為其病變局限于眼、耳，而后的研究逐步發(fā)現(xiàn)全身多個血管，均可累及，因此CHCC原則將其列為變異性血管炎。SOV：亦為CHCC分類原則新增內(nèi)容。血管炎病變局限在某一器官或系統(tǒng)，可發(fā)展為系統(tǒng)性血管炎。需要注意的是，診療SOV必須除外為系統(tǒng)性血管炎累及該器官／系統(tǒng)所致病變。臨床上系統(tǒng)性血管炎僅累及一種器官／系統(tǒng)的病例并不少見，如MPA僅累及腎臟、GPA/EGPA僅累及呼吸道、白塞病僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，若診療某一系統(tǒng)性血管炎根據(jù)充足，且該器官／系統(tǒng)病變符合這一系統(tǒng)性血管炎特點，則應(yīng)診療為系統(tǒng)性血管炎，而非SOV。因AVV、中血管炎、VVV缺少特異性血清標(biāo)志物，且往往很難獲得含有診療意義的病理學(xué)成果，有時在臨床中與SOV難以分辨。與系統(tǒng)性疾病有關(guān)的血管炎、與可能的病因有關(guān)的血管炎：與上述5種類型的血管炎不同，該兩者為繼發(fā)性血管炎，與某個或某些因素有關(guān)，可能有關(guān)的因素非常廣泛，如CTD、腫瘤、感染性疾病、淋巴細(xì)胞增殖性疾病、骨髓異常增生綜合征、IgG4有關(guān)性疾病、某些藥品等。兩者之間的界限比較含糊，區(qū)別僅在于與系統(tǒng)性疾病有關(guān)的血管炎與其原發(fā)病的關(guān)系基本已明確并得到公認(rèn)，而與可能的病因有關(guān)的血管炎與其原發(fā)因素之間的關(guān)系尚不能擬定。3新原則的進步與局限性總而言之，CHCC原則較之CHCC1994原則有三大重要變化：①除大血管炎、中血管炎、小血管炎以外，增加了變異性血管炎、單器官性血管炎、與系統(tǒng)性疾病有關(guān)的血管炎及與可能的病因有關(guān)的血管炎四大類；②根據(jù)ACR、美國腎臟病學(xué)會(ASN)和EULAR3個學(xué)術(shù)機構(gòu)的共同建議，將某些以人名命名的疾病改名為基于疾病特點或病因的命名，WG改名為肉芽腫性多血管炎(GPA)，CSS改名為嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)。另外，將過敏性紫癜改名為IgA性血管炎，也是基于類似因素；③將小血管炎細(xì)分為兩大類：ANCA有關(guān)性血管炎和免疫復(fù)合物性小血管炎，敘述了兩者之間在疾病特點、本質(zhì)、病因等方面的異同點。另外對于某些疾病的具體分類也有所調(diào)節(jié)，如原SVV中的皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎歸入了SOV中，新加入了HUV。新原則較之CHCC1994原則的進步是明顯的，重要體現(xiàn)在下列幾個方面：①對ANCA的認(rèn)識明顯更為進一步，ANCA作為現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的唯一對血管炎含有診療意義的血清學(xué)標(biāo)志物，在原則中被置于空前重要的地位。如臨床體現(xiàn)相似的PAN與AAV，ANCA陽性與否往往是及其重要的，甚至是唯一的鑒別點。②分類更為完整、合理，增加了上述四大類血管炎，在臨床工作中的參考價值和指導(dǎo)意義明顯提高。如白塞病作為一種重要類型的血管炎終于加入分類原則中；原標(biāo)準(zhǔn)不完善時，許多SOV、繼發(fā)性血管炎往往在對應(yīng)?？圃\治，新原則的出現(xiàn)為風(fēng)濕免疫科醫(yī)師參加這些血管炎的診治提供了充足的理論根據(jù)。③對某些疾病命名的更改體現(xiàn)了一種新的趨勢，以往一部分血管炎以首先發(fā)現(xiàn)、首先報道的學(xué)者名字命名，隨著對疾病本質(zhì)的理解的進一步，使用能反映疾病病因、特點、本質(zhì)的名稱更為合理。CHCC原則中，WG和CSS已經(jīng)改名，但大動脈炎、川崎病、白塞病未提出恰當(dāng)?shù)拿Q取代原有的命名，仍維持原有人名命名，但將來改名應(yīng)當(dāng)是必然的趨勢。固然，新原則也非盡善盡美，也有某些不盡完善的地方，有改善空間：①某些類型的血管炎之間有交叉、重疊，或雖有比較清晰的定義，但臨床上難以操作。如與系統(tǒng)性疾病有關(guān)的血管炎和與可能病因有關(guān)的血管炎，兩者的定義較為含糊，也未提出明確的鑒別辦法；SOV與僅累及單一器官的系統(tǒng)性血管炎，定義中的鑒別點僅提及與否有明確的根據(jù)診療系統(tǒng)性血管炎，但臨床工作中兩者往往難以分辨。②臨床工作中并不少見的某些血管炎仍未列入分類原則中，如累及眼、耳、鼻、咽喉的非肉芽腫性小血管炎，在臨床上時常碰到，但無法歸入上述任一分類中。疾病的命名、定義、分類和診療原則，其目的是將臨床體現(xiàn)、病因、病理、發(fā)病機制