產后出血預防與處理指南（2023）解讀

產后出血預防與處理指南（2023）解讀2023年6月發(fā)布產后出血預防與處理指南（2023）解讀010203040506指南制定的背景產后出血的原因及高危因素產后出血的定義與診斷產后出血的預防產后出血的處理產后出血的防治流程一、指南制定的背景一、制定背景：新舊指南制定團隊2009版2014版2023版制定單位中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會制定專家組11指導組、撰寫組方法學組、討論組專家成員111146專家學科產科產科產科、麻醉、助產護理、循證醫(yī)學新舊指南制定過程2009版2014版2023版指南注冊未注冊未注冊公開注冊工作小組114個指南資助無無十四·五國家重點研發(fā)計劃PICOS問題無無有證據(jù)檢索評級傳統(tǒng)傳統(tǒng)統(tǒng)計+方法學組專家德爾菲問卷無無有推薦意見未單獨列出未單獨列出6條為什么要修訂？產后出血目前仍是我國孕產婦死亡的首要原因。關鍵在于早期診斷和正確處理。關于產后出血預防和處理有更多的循證醫(yī)學證據(jù)及專家共識。全國孕產婦主要死因構成比（%）2010年VS

2021年二、產后出血的原因及高危因素二、產后出血的原因與高危因素√子宮收縮乏力√產道損傷√胎盤因素√凝血功能障礙四大原因

可以合并存在

也可以互為因果√所有產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。√注意：有些產婦即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血和低體重指數(shù)的產婦等。產后出血的原因和高危因素三、產后出血的定義與診斷三、產后出血的定義與診斷定義：產后出血是指胎兒娩出后24

h內，陰道分娩≥500

ml、剖宮產≥1000

ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。休克指數(shù)（shockindex，SI）=心率/收縮壓（mmHg，1mmHg=0.133kPa），SI對應的估計出血量見表2。休克指數(shù)法強調重點關注產婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準確估計出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴重程度的重要指標。產婦SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時輸血率及死亡率將增加。強調生命體征尤其是休克指數(shù)的重要意義！如何準確評估出血量？■出血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出血量占總血容量的百分比，非妊娠女性的血容量為65~70ml/kg，妊娠末期血容量將增加至100

ml/kg。妊娠末期總血量的簡單計算方法：√非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）√或≈非孕期體重（kg）×10%01、稱重法或容積法理論上最準確的方法；應作為首選方法；■■

有條件者可在陰道分娩時使用一次性收集袋。03、血紅蛋白水平測定

出血早期，血紅蛋白水平常不能準確反映實際出血量，僅供參考

出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降

10

g/L，估計出血量約為400

ml。02、休克指數(shù)法

強調重點關注產婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準確估計出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴重程度的重要指標。04、生命體征任何單一方法估計出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況。出血速度也是反映病情輕重的重要指標。常用的評估出血量的方法休克指數(shù)（SI）與估計出血量■SI=心率/收縮壓（mmHg）SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時輸血率及死亡率將增加。出血程度與對應生命體征的變化Benedetti出血程度分級■重癥產后出血：出血速度>150

ml/min；3

h內出血量超過總血容量的50%；24

h內出血量超過總血容量。四、產后出血的預防四、產后出血的預防產后出血的預防加強產前保健積極處理第三產程

產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素

高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。預防性使用宮縮劑1.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶預防性子宮按摩縮宮素預防產后出血的首選藥物卡貝縮宮素半衰期長，起效快，給藥簡便麥角新堿√可單用麥角新堿，或與縮宮素聯(lián)用√麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預防產后出血的效果優(yōu)于單獨使用縮宮素，尤其是高危人群，米索前列醇僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預防產后出血的藥物，1、預防性使用宮縮素預防產后出血的宮縮劑及用法推薦一：預防產后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿。（強推薦，證據(jù)質量高）2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶:非必須胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在助產者熟悉牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用。3、預防性子宮按摩：不推薦預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產后出血。常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。五、產后出血的處理五、產后出血的處理（一）產后出血的處理原則（二）針對產后出血原因的處理（三）容量復蘇及成分輸血治療（一）產后出血的處理原則①盡早呼救及團隊搶救一旦發(fā)生產后出血，應該盡早呼救，包括向有經驗的助產士、上級產科醫(yī)師等求助，啟動產后出血搶救流程；發(fā)生嚴重產后出血時，及時組建多學科搶救團隊，包括經驗豐富的產科醫(yī)師、助產士及護士、麻醉科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師等。推薦二：發(fā)生嚴重產后出血時，應進行多學科團隊搶救（強推薦，證據(jù)質量低）。（一）產后出血的處理原則②

盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測產后出血搶救過程中要盡早進行全面的動態(tài)監(jiān)測和評估，除了準確估計出血量之外，強調生命體征的嚴密監(jiān)測，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9，要高度警惕。另外，進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析等）并動態(tài)監(jiān)測，必要時留置導尿管、記錄尿量等。③

盡早針對病因止血快速尋找并確定產后出血的原因，進行針對性的止血治療，是控制產后出血的關鍵?！虒m縮乏力者：積極促宮縮治療，必要時手術止血；√產道損傷者：盡快確定損傷部位，及時修補止血；√胎盤因素導致出血者：根據(jù)胎盤具體問題精準處理；√凝血功能障礙者：針對性補充凝血因子。（一）產后出血的處理原則④

盡早容量復蘇及成分輸血產后出血導致循環(huán)血容量減少的同時，也丟失了紅細胞及凝血因子等血液成分，及時合理的容量復蘇及成分輸血（必要時采用加溫輸注）是維持和恢復循環(huán)血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過多晶體液，避免進一步發(fā)生稀釋性凝血障礙、產科彌漫性血管內凝血（DIC）及多器官功能障礙。（二）針對產后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對 出血原因進行

積極處理?！?/p>

子宮收縮乏力的處理√

產道損傷的處理√

胎盤因素的處理√

凝血功能障礙的處理1.子宮乏力的處理子宮按摩或壓迫法宮縮素氨甲環(huán)酸宮腔填塞手術治療子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術、子宮切除術是治療宮縮乏力性產后出血有效的非手術方法，適用于各種病因的產后出血患者。是治療宮縮乏力性產后出血的一線用藥，宮縮劑治療效果不佳，使用其他宮縮劑?？刹捎媒浉拱茨蚪浉?、經陰道聯(lián)合按壓，應配合應用宮縮劑。治療產后出血的宮縮劑推薦三：縮宮素是治療宮縮乏力性產后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應盡早使用其他宮縮劑。 （強推薦，證據(jù)質量低）

具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產后出血，具有潛在的降低產后出血導致的孕產婦死亡率的作用，一旦發(fā)生產后出血，應盡早使用氨甲環(huán)酸，強調在產后3

h內使用。

使用方法：1

g靜脈滴注，滴注時間不少于10

min，如果30

min后出血仍未控制或24

h后再次出血，可重復使用1次。推薦三：一旦診斷產后出血（不論病因），應盡早使用氨甲環(huán)酸（強推薦，證據(jù)質量中）氨甲環(huán)酸方法：水囊填塞和紗條填塞√陰道分娩后選擇水囊填塞，√剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術子宮切除術手術治療子宮切除術適用于各種保守性治療方法無效注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管。推薦五：如果宮縮劑無法止血，應盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術止血方法（強推薦，證據(jù)質量低）2.產道損傷的處理陰道及會陰裂傷宮頸裂傷子宮體內翻子宮破裂產道損傷的處理子宮體內翻：√產婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納，√還納困難者可在麻醉后還納?！倘缃涥幍肋€納失敗，可改為經腹子宮還納術，√血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時麻醉下進行還納術?！踢€納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。子宮破裂：√立即開腹行手術修補或行子宮切除術，同時進行抗休克治療。3.胎盤因素的處理胎盤滯留伴出血：√對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術，并加用強效宮縮劑。胎盤殘留：√對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤植入性疾?。骸谭譃樘ケP粘連、胎盤植入和胎盤穿透三大類?！糖爸锰ケP、既往剖宮產史是最重要的危險因素?！碳韧膬措U性前置胎盤，即附著于子宮下段剖宮產術瘢痕處的前置胎盤，因常常合并胎盤植入，出血多數(shù)兇猛，應高度重視，妊娠期應加強超聲等影像學檢查及診斷，評估植入的嚴重程度，必要時合理轉診。4.凝血功能障礙的處理

一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。補充凝血因子的主要目標：√維持凝血酶原時間及活化凝血酶原世間均<1.5倍平均值；√并維持纖維蛋白原水平在2

g/L以上。血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原推薦六√維持血紅蛋白≥70

g/L√凝血酶原時間及活化凝血酶原世間均<1.5倍平均值√血小板≥50×109/L√纖維蛋白原≥2

g/L（弱推薦，證據(jù)質量低）（三）容量復蘇及成分輸血治療容量復蘇產后出血者一旦發(fā)生休克，死亡風險將大幅度增加。容量復蘇是維持休克產婦的循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，避免孕產婦死亡的關鍵。成分輸血產后出血輸血的目的：在于增加攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應結合臨床實際情況掌握好輸血的指征。紅細胞輸注對于出血已經控制01√且后續(xù)出血風險較小者，維持血紅蛋白≥70

g/L；√但有繼續(xù)出血風險者，可維持血紅蛋白≥80

g/L；對于出血尚未控制或有持續(xù)出血風險者02應根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的血紅蛋白水平。產科大量出血常用的推薦方案1：1：1紅細胞血漿血小板10U紅細胞1000ml新鮮冰凍血漿1單位機采血小板也有學者推薦目標導向的輸血方案（TTP），即缺什么補什么六、產后出血的防治流程六、產后出血的防治流程（出血量≥400）預警線：一級急救處理產后2

h出血量≥400

ml且出血尚未控制積極處理第三產程√呼救；√建立至少兩條可靠的靜脈通道；√積極尋找出血原因并進行處理；√吸氧，檢測生命體征，尿量等；√檢測血常規(guī)，凝血功能；√交叉配血；保留原有搶救流程圖，強調團隊多學科合作。處理流程圖（出血量500-1500ml）處理流程圖（出血量≥1500ml）推薦意見六條匯總【推薦一】預防產后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿【推薦二】發(fā)生嚴重產后出血時，應進行多學科團隊搶救（強推薦，證據(jù)質量高）（強推薦，證據(jù)質量低）【推薦