門靜脈高壓癥與消化道出血課件

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第三十六章

門脈高壓癥與上消化道出血門靜脈高壓癥一.定義是門靜脈血回流受阻導致門靜脈壓力增高所引起的脾腫大、脾功能亢進、腹水、食道靜脈曲張及并發(fā)嘔血、黑便等病癥的疾病。門靜脈正常壓力為：1.27-2.35KPa(13-24cmHo2)二.解剖特點1.門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。2.門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例幾乎相等。3.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支。門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支1.胃底、食管下段交通支2.直腸下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支門腔靜脈交通支門靜脈→左、右支→肝葉靜脈→肝段靜脈→小葉間靜脈→肝血竇〔混合血〕肝血竇〔混合血〕→中央靜脈→小葉下靜脈→肝左、中、右靜脈→下腔靜脈。門靜脈血流途經(jīng)門脈靜及其屬支血管三.病因

分為肝外型和肝內(nèi)型:1.肝外型中,肝前門靜脈高壓的常見病因是門靜脈血栓形成、先天性病變等。2.肝內(nèi)型是常見的病因，分為肝竇型、竇前型、竇后型。最常見是肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞，形成肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓。四.病理生理1.脾腫大、脾功能亢進

充血性脾腫大脾竇擴張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象。臨床上除了有脾腫大外，還有外周血細胞減少，最常見的是白細胞和血小板減少，稱為脾功能亢進。2.腹水〔1〕.門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加；(2).同時肝硬化引起的低蛋白血癥，(3).血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝外表、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水;(4).門靜脈高壓癥時雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導致納、水潴留而加劇腹水形成。3.交通支擴張(1)由于正常的肝門靜脈通路受阻，門靜脈又無靜脈瓣，上述的四個交通支大量開放，并擴張、扭曲形成曲張。在擴張的交通支中最有臨床意義的是在食道下段、胃底形成的曲張靜脈。(2)它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎或因堅硬粗糙食物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈的破裂，導致致命性的大出血。

(3)其它交通支也可以發(fā)生擴張，如直腸上、下靜脈叢擴張可以引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張，可引起腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴張、充血。五.臨床表現(xiàn)1.本病多見于中年男性,可有血吸蟲病或肝炎病史.表現(xiàn)為脾大、貧血或血細胞減少、腹水、嘔血或黑便、痔核出血等，非特異性全身病癥：疲乏、嗜睡、厭食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮;2.實驗室檢查血常規(guī)呈現(xiàn)血細胞計數(shù)減少，其中常見是白細胞和血小板減少。AFP檢測有助于排除肝癌。WBC＜3X109/L,PTC＜70-80X109/L,白蛋白降低，白球比例倒置。3.影像學檢查〔1〕B超或彩色多普勒超聲檢查:有肝硬化、脾大、腹水、門靜脈內(nèi)徑大于1.3cm?！?〕食道吞鋇X線檢查可顯示靜脈曲張；〔3〕CT、MRI檢查。4.內(nèi)鏡檢查可直接觀察食管胃底靜脈曲張程度。食道靜脈曲張食道靜脈曲張胃十二指腸潰瘍慢性十二指腸潰瘍史，胃鏡可明確診斷。出血性胃炎應激性潰瘍，酗酒、服非甾體類藥物等病史。胃癌黑便比嘔血更常見，胃鏡及活檢可明確診斷。膽道出血三聯(lián)癥，即膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。六.鑒別診斷脾腫大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水。或非特異性全身病癥：疲乏、嗜睡、厭食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮;外周血象中有兩、三項降低的脾亢表現(xiàn)；肝功能檢查異常白球比倒置、凝血酶原時間延長、AFP、乙肝三系統(tǒng)檢查、肝功能分級〔A、B、C級〕;七.診斷腹部B超提示：腹水、門靜脈增寬〔≥13mm〕肝密度異常；出血不易自止，肝昏迷；黃疸、腹水、前腹壁靜脈曲張；上消化道鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。

腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影〔介入造影檢查〕八.治療

1.針對食管胃底靜脈破裂出血(1)出血的緊急處理:①維持血容量②三腔二囊管應用三腔管用法

檢查是否漏氣涂石臘油，從鼻孔緩慢送入胃內(nèi)，邊插邊讓病人作吞咽動作，插入50-60cm.先充胃氣囊先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定.利用滑車裝置在管端懸約0.25kg物品作牽引。后充食管氣囊胃氣囊壓迫后仍有出血者才向食管氣囊注入100-150ml氣體。沖洗抽出胃內(nèi)容物，生理鹽水反復沖洗。三腔管壓迫止血的本卷須知

病人體位側(cè)臥及頭側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉局部泌物，以防止發(fā)生吸入性肺炎嚴密觀察慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息觀察時間一般放置24小時，不宜超過3~5天。每隔12小時將氣囊放空10~20分鐘，如確已止血，觀察12~24小時后解除壓迫；如有出血即再充氣壓迫12小時后再觀察決策是否取出三腔管。排空次序先排空食道氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時，才慢慢拉出。③止血藥物治療垂體后葉素20U+5%GS200mlivgtt(20min)麗枝雪0.25mg+NS10ml-100mliv推注施他寧3mg+NS500mlivgtt(18--20d/min)④內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注射道曲張的靜脈腔內(nèi)----食管靜脈曲張出血和預防再出血；經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)----食管靜脈曲張急性出血的首選方法。⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)介入放射方法置入8-12mm的支架。⑥緊急手術(shù)(2)擇期手術(shù)①肝功能的判定②門奇斷流術(shù)阻斷門靜脈向奇靜脈的反常血流,到達止血的目的.如賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除。③門體分流術(shù)非選擇性分流〔入肝的門靜脈血流完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)〕---門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；選擇性分流手術(shù)〔保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力〕---遠端脾-腎分流2.針對脾腫大、脾功能亢進的治療3.治療頑固性腹水術(shù)后腹腔出血術(shù)后消化道再出血左膈下積血、積液或感染胰尾損傷及感染門靜脈系統(tǒng)血栓形成肝性腦病〔HE〕肝腎綜合征消化道瘺九.門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥門靜脈高壓癥上消化道出血的治療選擇

急性出血內(nèi)鏡止血、藥物、三腔管壓迫出血停止持續(xù)出血或復發(fā)出血

Child分級髙危病人風險較小者A級B級、C級TIPS〔肝移植，髙風險)門靜脈狀況評價〔肝移植評價〕分流手術(shù)，內(nèi)鏡內(nèi)鏡治療分流或TIPS斷流加食管橫斷治療或藥物治療〔再出血〕