生鮮乳收購許可證申請(qǐng)書樣表

許可證編號(hào)：生鮮乳收購許可證申請(qǐng)書（樣本)

收購站名稱：**公司**生鮮乳收購站收購站負(fù)責(zé)人：張三聯(lián)系電話：136*****傳真：77******收購站地址：遂溪縣**鎮(zhèn)***場郵編：5243**申證類型：□初次□換證開辦單位名稱：**公司（公章）開辦單位法定代表人：李四收購生鮮乳種類：□牛乳□水牛乳□羊乳收購地區(qū)范疇：遂溪縣**鎮(zhèn)申請(qǐng)日期：年月日

廣東省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳制二○一九年

填寫說明一、本申請(qǐng)書格式由省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳統(tǒng)一規(guī)定。封面許可證編號(hào)由縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門同意發(fā)證后統(tǒng)一編寫。編號(hào)由中文和阿拉伯?dāng)?shù)字構(gòu)成，共14位，首位是“粵”，第2位至第7位是縣級(jí)行政區(qū)域代碼；第8位至第11位為年份號(hào)，并加括號(hào)；第12位至第14位為次序號(hào)。二、本申請(qǐng)書由收購站填寫，需用A4紙雙面打印，筆跡清晰，內(nèi)容真實(shí)精確。三、需上報(bào)的其它材料：1.生鮮乳收購站平面圖和周邊環(huán)境示意圖；2.開辦者的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和法定代表人身份證明復(fù)印件；3.收購站負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件；4.從業(yè)人員的培訓(xùn)證明和有效的健康證明復(fù)印件；5.衛(wèi)生管理和質(zhì)量安全保障制度；6.申請(qǐng)換證的，還需附上原《生鮮乳許可證收購證》。四、申報(bào)單位將申請(qǐng)書和以上材料裝訂成冊，一式二份，上報(bào)縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門一份，自留存檔一份（也可由縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門自行規(guī)定）。發(fā)證后，縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門將《生鮮乳收購許可證》復(fù)印件，分別報(bào)省級(jí)和地市級(jí)畜牧獸醫(yī)部門各一份。五、此表合用于初次申請(qǐng)和換發(fā)《生鮮乳收購許可證》。聲明1.本人對(duì)《乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理?xiàng)l例》和農(nóng)業(yè)農(nóng)村部《生鮮乳生產(chǎn)收購管理方法》已充足理解。2.本申請(qǐng)書所填信息及附送資料均真實(shí)可靠，若有虛假愿承當(dāng)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。3.本單位（人）已準(zhǔn)備就緒，可隨時(shí)接受生產(chǎn)條件現(xiàn)場審核。開辦單位法定代表人簽名（開辦單位公章）收購站負(fù)責(zé)人簽名年月日

表1基本狀況收購站名稱**公司**生鮮乳收購站員工人數(shù)**人收購地區(qū)（養(yǎng)殖場）收購規(guī)模（噸/日）開辦單位和收購站狀況介紹：表2工作人員狀況序號(hào)姓名工作崗位職務(wù)/職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獲證書（健康證明）時(shí)間、種類及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)

表3擠奶、冷卻、冷藏、保鮮設(shè)施和低溫運(yùn)輸設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)核心