高血壓患者健康管理及家庭醫(yī)生的健康干預(yù)

--社區(qū)高血壓患者健康管理及家庭醫(yī)生的健康干預(yù)1整理ppt服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)2整理ppt未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者。按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級(jí)，若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。3整理ppt單純收縮期高血壓：為收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者，可按照收縮壓水平分級(jí)。單純舒張期高血壓：為收縮壓＜140mmHg和舒張壓≥90mmHg者，可按照舒張壓水平分級(jí)。

4整理ppt類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120-139或80-89高血壓1級(jí)高血壓140-159或90-992級(jí)高血壓160-179或100-1093級(jí)高血壓≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<905整理ppt

在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。至少測量3次不同日血壓，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。6整理ppt血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素。確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危。7整理ppt其它心血管病危險(xiǎn)因素1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

吸煙3.

缺乏體力活動(dòng)4.

血脂異常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)須注意：心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同

8整理ppt明確是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚

2.頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊。

3.腎功能受損9整理ppt1.心臟疾病2.糖尿病3.腦血管疾病4.腎臟疾病5.周圍血管病6.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變10整理ppt

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓靶器官損害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:無其它危險(xiǎn)因素低危

中危高危Ⅱ:1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ:≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、高危高危

高危靶器官損害并存的臨床疾患

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本文中將高血壓防治指南中的高危和很高危分層合并為高危。11整理ppt管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等。健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等。管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理。12整理ppt13整理ppt隨訪內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測量間隔時(shí)間＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月自我管理指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做14整理ppt對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別?；颊吖芾砑?jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理。社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別。15整理ppt患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪?；颊哐獕罕O(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級(jí)別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次。隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方。16整理ppt規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案要求高血壓患者管理率≥90%，規(guī)范管理率≥60%17整理ppt

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者。一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹。二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹。吸煙：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支18整理ppt長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間。血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.3mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)19整理ppt20整理ppt轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。21整理ppt22整理ppt高血壓篩查分級(jí)隨訪管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢23整理ppt24整理ppt對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診）。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后復(fù)查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)和非藥物干預(yù)。25整理ppt采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測量血壓值。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)。診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診。26整理ppt27整理ppt管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。28整理ppt管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者。管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療。29整理ppt管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)。30整理ppt管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者。管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平。31整理ppt32整理ppt測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。33整理ppt若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。34整理ppt35整理ppt對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。36整理ppt對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。37整理ppt38整理ppt對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。測量工具：39整理ppt40整理ppt41整理ppt（轉(zhuǎn)出）不能確診按危險(xiǎn)分層和血壓控制情況確定管理級(jí)別二級(jí)管理三級(jí)管理一級(jí)管理至少每個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導(dǎo)，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復(fù)查確診復(fù)查評(píng)估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉(zhuǎn)回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者（轉(zhuǎn)出）社區(qū)人群

42整理ppt43整理ppt可通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測血壓率≥95%，高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6%。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成。患者隨訪管理應(yīng)與日常工作相結(jié)合，采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標(biāo)監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測記錄。44整理ppt加強(qiáng)高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。對(duì)全院人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。45整理ppt積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。要求高血壓規(guī)范管理率≥60%，管理人群血壓控制率≥30%。46整理ppt47整理ppt指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6%計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)?！?00%分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息。分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民。

48整理ppt計(jì)算方法：年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求）是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。49整理ppt計(jì)算方法：按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求,每年1次較全面健康體檢，評(píng)估和分類干預(yù)）和檔案填寫規(guī)范（如實(shí)記錄隨訪信息，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）。50整理ppt指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患病人群血壓控制的總體情況。指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率≥30%計(jì)算方法：最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%

（分子）是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值＜140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)。（分母）是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者。

51整理ppt52整理ppt本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息。根據(jù)高血壓分級(jí)隨訪管理的不同頻度要求，相應(yīng)增加記錄表單。每年對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并錄入居民健康檔案的健康體檢表。53整理ppt編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由軟件根據(jù)建檔順序編制。癥狀：患者無高血壓相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明。體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。