感染中毒性休克終

感染中毒性休克診斷及治療進展1編輯ppt2熟悉的陌生2編輯ppt

在美國，每個全身性感染病人平均花費5萬美元，每年總共花費約170億美元。全身性感染的死亡率達20-50％不等。全身性感染是當今醫(yī)學領域的一個重要挑戰(zhàn)。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，全身性感染的死亡率仍約30％，如果合并休克，死亡率迅速升高到50％

。在我國其感染死亡率更高。概述:3編輯ppt原因：1、醫(yī)務人員缺乏標準的培訓或經(jīng)驗，不能早期及時對感染中毒性休克作出診斷和治療，在患者處于MODS時才將患者收入重癥監(jiān)護病房〔ICU〕，給予集束化治療的時間過晚。2、ICU醫(yī)師對SSC?指南?的知曉或依從程度不高；對實施集束化治療策略的具體措施有所顧慮。3、醫(yī)療條件參差不齊。

4編輯ppt感染中毒性休克：1.根本概念、診斷2.病理生理3.血流動力學特點4.治療原那么主要內容5編輯ppt一、根本概念及診斷依據(jù)6編輯ppt

休克：指有多種強烈的致病因素作用機體急性循環(huán)功能衰竭，以微循環(huán)灌注和細胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是常見的重癥。7休克的定義7編輯ppt1975年Meil等根據(jù)血流動力學提出新的分類:低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過敏、中毒心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、主動脈瓣狹窄、張力性氣胸休克的分類8編輯ppt尋找感染的依據(jù)。。。9編輯ppt1.發(fā)熱〔體溫＞38℃〕或低體溫〔＜36℃〕；2.呼吸急促〔＞20次/分或PaCO2<32mmHg〕3.心動過速〔心率＞90次/分〕4.白細胞增高〔＞12.0×109/L〕,或白細胞〔＜4.0×109/L〕，幼稚白細胞＞10%；符合上述2條或以上稱為SIRS。全身炎癥反響綜合征〔SIRS)10編輯ppt感染SIRS膿毒血癥胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他菌血癥真菌血癥其他

SIRS可以有感染所致，也可以非感染所致11編輯ppt全身性感染(sepsis〕：

由細菌感染引發(fā)全身性炎癥反響的臨床過程。即sepsis=SIRS+infection12編輯ppt感染中毒性休克在全身嚴重感染患者給以足夠的液體復蘇仍無法糾正的持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。低灌注臨床表現(xiàn)〔但不限于〕:乳酸中毒、少尿、急性意識障礙、四肢厥冷及皮膚花斑、毛細血管充盈時間>2秒。主要包括：SIRS+病原學+休克+低灌注的依據(jù)。13編輯ppt頑固性感染中毒性休克感染中毒性休克持續(xù)1小時，同時經(jīng)輸液與給升壓藥等治療無效。14編輯ppt

關鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克;BE<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應考慮休克;尿量是生命器官灌注的可靠指征;如心動過速、BE負值加重、少尿(＜0.5ml/h/kg〕，應診斷休克15編輯ppt二、感染中毒性休克的血流動力學特點16編輯ppt循環(huán)容量仍在循環(huán)系統(tǒng)之內。血壓下降主要是血管收縮舒張調節(jié)功能異常,阻力血管的擴張。導致組織灌注不良的根本原因是血流分布異常。17編輯ppt三、感染中毒性休克的治療原那么18編輯ppt糾正休克19編輯ppt早期目標導向治療(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括:中心靜脈壓(cvp)8-12mmHg；平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)>0.5ml/kg/h;SatO2中心V〔上腔V〕或混合V≥70%20編輯ppt接收患者6小時治療方案CVP>8-12MAP>65Hct>30%或SatO2>70%輸液→達標不→升壓達標不→輸紅細胞懸液

達標不→多巴酚丁胺胺達標不→鎮(zhèn)靜呼吸機達標21編輯ppt

液體療法1、液體復蘇的初始治療目標是是CVP至少到達8mmHg〔機械通氣患者需到達12mmHg〕，之后通常還需要進一步的液體治療。2、采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學〔例如動脈壓、心率、尿量〕得到改善。2、對疑有血容量缺乏的患者進行液體沖擊時，行以下實驗：22編輯ppt補液實驗：30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液后，判斷中心靜脈壓、平均動脈壓、心率、尿量等情況。被動直腿抬高試驗：雙下肢抬高45度，2分鐘可增加300-500ML回心血量。23編輯ppt24編輯ppt晶體液與膠體液兩種液體均能復蘇成功。重要的不是液體種類，而是數(shù)量，晶體液更廉價，膠體在血管內持續(xù)時間長，復蘇需要的量少些。兩種液體的優(yōu)缺點，長期爭論。25編輯ppt血管加壓類藥物容量復蘇后給升壓藥；適當?shù)囊后w復蘇是成功的、正確的使用升壓藥的先決條件；最正確時機是血管腔隙“灌滿〞最差時機是血管腔隙“空虛〞26編輯ppt

1、在低血容量沒有得到完全糾正時，就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注〔將MAP保持在≥65mmHg〕。2、將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染中毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物〔在建立中心靜脈通路后應盡快給藥〕。27編輯ppt

正性肌力藥物在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈滴注多巴酚丁胺。28編輯ppt糖皮質激素1.指征：氫化可的松只給血壓對輸液與升壓藥反響很差的成人膿毒癥休克病人。2.有氫化可的松，那么不選用地塞米松。3.停用升壓藥，同時停用氫化可的松4.每日劑量不大于300mg，療程3-5天。5.無休克的膿毒癥不給予糖皮質激素。29編輯ppt重組人活化蛋白C降低死亡率，改善器官功能障礙、減少炎癥介質，改善凝血機制。

30編輯ppt血液制品使用1、一旦成人組織低灌注緩解，如血紅蛋白低于7.0g/dl〔70g/L〕時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl〔70-90g/L〕。有研究顯示，感染中毒性休克患者紅細胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。31編輯ppt控制感染32編輯ppt病原學診斷在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療。33編輯ppt在ICU要求1小時內盡早靜脈使用抗生素治療〔早〕。最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物〔細菌、真菌、病毒〕的一種或多種藥物，廣譜聯(lián)合使用〔重拳猛擊〕。每天評價抗生素治療方案，防止細菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用〔精〕?？股氐氖褂?4編輯ppt推薦療程一般為7-10天，但對于臨床治療反響慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺陷〔包括中性粒細胞減少癥〕患者，應適當延長療程。如果被確定由非感染因素引起，推薦立即停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險。35編輯ppt1.對或疑心為假單胞菌屬感染引起的嚴感染中毒性休克者，建議采取聯(lián)合治療。2.對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療。3.應用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應選擇最恰當?shù)膯我恢委熁蚪惦A梯治療。聯(lián)合用藥36編輯ppt

感染源控制

1a、應對所有嚴重感染中毒性休克患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在。包括外科引流或病灶的去除(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、壞死性腸梗阻等)，及摘除可能引起感染的醫(yī)療器具等

37編輯ppt四、感染中毒性休克的支持治療38編輯ppt

A機械通氣

39編輯ppt建議為：ALI/ARDS患者有創(chuàng)呼吸機的使用應低平臺壓、小潮氣量通氣，PEEP正壓，防止發(fā)生呼吸機相關肺炎〔VAP〕，做好停機拔管方案及評估。40編輯pptB鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1、機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，應進行麻醉記錄并制定鎮(zhèn)靜目標。越來越多證據(jù)說明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。41編輯pptC血糖控制

1、對進入ICU后已初步穩(wěn)定的感染中毒性休克合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖。2、所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次。3、眾多研究說明患者平均血糖水平與死亡率及其他并發(fā)癥關系，提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145-180mg/dl?！?~10mmol/L〕八九不離十的原那么。42編輯pptD腎臟替代治療1、對感染中毒性休克合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。2、對血流動力學不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡。43編輯pptE碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用。使用碳酸氫鈉無法糾正感染中毒性休克低灌注導致的高乳酸血癥。并且碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣等并發(fā)癥。44編輯pptF預防深靜脈血栓形成1、對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素〔UFH〕每日2-3次或每日低分子量肝素〔LMWH〕預防深靜脈血栓〔DVT〕，除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等。2、對有肝素禁忌證者，推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪〔GCS〕或間歇壓迫器〔ICD〕，除非有禁忌證。45編輯pptG預防應激性潰瘍

推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑〔PPI〕預防應激性潰瘍導致的上消化道出血，但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP〔呼吸機相關性肺炎〕風險。46編輯pptI支持限度的考慮應與患者及家屬討論進一步診療方案，包括可能的轉歸與現(xiàn)實的治療目標。增強免疫的藥物如免疫球蛋白等。47編輯ppt感染中毒性休克管理的基石：

早期目標導向治療廣譜抗生素保護重要的臟器重組人活化蛋白C

總結48編輯ppt對于嚴重全身感染患者，早期目標指導治療及早期足量經(jīng)驗性抗生素治療可減低嚴重全身感染和感染性休克的病死率、縮短住院天數(shù)、減少血管活性藥物用量、減少住院費用。有研究說明嚴重全身感染標準化治療在急診科、ICU和普通病房各自執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)總體上ICU在治療過程中執(zhí)行得更好，病死率顯著下降，因此對于急診科或者普通病房的嚴重全身感染患者，一旦確診即要及時實施標準化方案治療，同時應該盡早轉入ICU進一步治療。49編輯ppt患者，女，60歲。因發(fā)熱、腹瀉4天，尿少3天入院。入院前10天發(fā)熱，體溫最高39℃，無咳嗽。伴腹瀉，為黃色稀便，量中等，每日2~3次。入院前3天出現(xiàn)尿少，尿色為茶色尿，眼瞼、下肢水腫。查體：BP80/40mmHg，P130次/min，T37.8℃，R32次/min。精神反響弱，嗜睡，軀干、四肢可見散在淤斑，壓之不褪色。雙眼瞼水腫，咽充血，心肺未見異常。腹軟，肝脾不大，雙腎區(qū)叩痛〔+〕，雙下肢輕度水腫。入院后急查血常規(guī)