消化性潰瘍病人的護(hù)理

消化性潰瘍病人的護(hù)理案例引導(dǎo)病人，男，40歲，長途汽車司機(jī)。周期性上腹痛5年，常為燒灼樣疼痛，多在餐后3～4小時及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩和，同時伴有噯氣、反酸等體現(xiàn)。昨日飲酒后癥狀加重。查體：T37.0℃，P80次/min，R20次/min，BP120/75mmHg，中上腹、劍突下偏右有壓痛，腹水征（—）。輔助檢查：胃鏡檢查見十二指腸球部黏膜水腫，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊沿光滑，表面覆蓋白苔，周邊黏膜明顯水腫。臨床診療：十二指腸潰瘍。消化性潰瘍（pepticulcer)是指胃腸道粘膜被本身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空場吻合口附近及含有胃腸粘膜的Meckell憩室。以胃潰瘍（gastriculcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)最常見。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。消化性潰瘍是一種全球性的多發(fā)病、常見病，臨床上DU較GU多見，兩者之比約為3：1，但有地區(qū)差別。本病可發(fā)生于任何年紀(jì)，DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，GU發(fā)病年紀(jì)普通比DU遲。無論是DU還是GU均好發(fā)于男性。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。消化性潰瘍是一種多因素疾病。潰瘍發(fā)生的基本原理是胃、十二指腸局部黏膜損害因素與粘膜保護(hù)因素之間失去平衡的成果。1.幽門螺桿菌感染大量研究表明幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的重要病因，該菌感染造成消化性潰瘍的機(jī)制尚不清晰，現(xiàn)在普遍接受的有以下假說：①幽門螺桿菌-促胃泌素-胃酸學(xué)說：幽門螺桿菌感染通過直接或間接作用于G、D細(xì)胞和壁細(xì)胞，造成胃酸分泌增加，從而造成十二指腸的酸負(fù)荷增加；②十二指腸胃上皮化生學(xué)說：幽門螺旋桿菌只能在胃上皮組織定植，只有十二指腸球部發(fā)生胃上皮化生幽門螺桿菌才干定植下來。十二指腸球部的胃上皮化生是十二指腸對酸負(fù)荷增加的一種代償反映。定植的幽門螺桿菌引發(fā)十二指腸炎癥，黏膜屏障破壞，最后DU形成；③十二指腸碳酸氫鹽分泌減少：幽門螺桿菌感染減少了十二指腸碳酸氫鹽的分泌，從而造成黏液屏障削弱，造成DU發(fā)生；④幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障功效：幽門螺桿菌感染引發(fā)的胃黏膜炎癥削弱了胃黏膜的屏障功效，造成GU的發(fā)生。2.藥品長久服用非甾體類抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥品、雙膦酸鹽、西羅莫司等藥品能夠發(fā)生潰瘍。NSAID是最常見的胃腸粘膜損傷藥品，長久服用者大概10%～25%可發(fā)生潰瘍。NSAID除直接作用于胃、十二指腸黏膜造成其損傷外，亦可克制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸黏膜的保護(hù)作用而致潰瘍發(fā)生。3.胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最后形成是由于胃酸/胃蛋白酶對黏膜的本身消化所致。胃酸和胃蛋白酶是胃液的重要成分，而胃蛋白酶原需要胃酸激活才干轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌?，且胃蛋白酶的活性取決于胃液pH，當(dāng)胃液pH上升到4以上時，胃蛋白酶就失去活性，因此在潰瘍形成中起決定性作用的是胃酸。無酸罕有潰瘍形成及克制胃酸藥品能增進(jìn)潰瘍愈合的事實(shí)，均證明胃酸在潰瘍形成中的決定性作用。4.胃排空障礙胃排空延緩可引發(fā)十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜，同時胃內(nèi)食糜停留過久，刺激G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而興奮壁細(xì)胞分泌胃酸。5.遺傳因素消化性潰瘍有家族聚集現(xiàn)象，部分消化性潰瘍病人有家族史，“O”型血的人更容易得胃潰瘍，提示可能的遺傳易感性，但也有人認(rèn)為可能是幽門螺桿菌感染的“家庭聚集現(xiàn)象”所致。6.其它因素①精神因素：臨床觀察表明長久精神緊張、焦慮或情緒容易波動的人易患消化性潰瘍，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動和黏膜血流調(diào)節(jié)，而使?jié)儼l(fā)作或加重。②吸煙：吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高，其機(jī)制尚不明確。③高鹽飲食：因高濃度鹽損傷胃黏膜而增加GU發(fā)生的危險性。知識鏈接消化性潰瘍病理消化性潰瘍大多是單發(fā)，也可多個，呈圓形或橢圓形。DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃小彎。DU直徑多不大于10mm，GU則稍大，也可見到不不大于2cm的潰瘍。潰瘍邊沿光整常有增厚，基底光滑、清潔，表面覆有灰白或灰黃色纖維滲出物。按其破壞組織的程度，可分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后不留瘢痕；深層潰瘍病變涉及粘膜下層，深者可貫穿肌層甚至漿膜層，穿破漿膜層時可致穿孔，血管破潰可引發(fā)出血，痊愈后遺留瘢痕。【護(hù)理評定】一、健康史詢問與疾病有關(guān)的誘因和病因，如發(fā)病與否與天氣變化、飲食不當(dāng)或情緒激動等有關(guān)；有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習(xí)慣；與否嗜煙酒；有無經(jīng)常服用阿司匹林、糖皮質(zhì)激素等藥品；家族中有無潰瘍病病人等。二、身心狀況（一）癥狀臨床體現(xiàn)輕重不一，部分病人可無癥狀，亦有部分病人以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。典型消化性潰瘍的臨床體現(xiàn)特點(diǎn)為：①慢性過程：病史可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年；②周期性發(fā)作：發(fā)作與自發(fā)緩和交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩和期亦長短不一，發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病；③節(jié)律性疼痛：發(fā)作時上腹部疼痛成節(jié)律性。1.腹痛上腹部疼痛是本病的重要癥狀，性質(zhì)可為鈍痛、燒灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感；疼痛部位多位于上腹中部，偏右或偏左；多數(shù)病人疼痛有典型的節(jié)律性，與進(jìn)食有關(guān)。DU的疼痛常在餐后2～4h或（及）午夜出現(xiàn)，進(jìn)食或服抗酸藥緩和，又稱空腹痛，疼痛—進(jìn)食—緩和為其特點(diǎn)；GU的疼痛多在餐后1/2～1h出現(xiàn)，至下次餐前自行消失，進(jìn)食—疼痛—緩和為其特點(diǎn)。部分病人無上述典型疼痛，而僅體現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛不適。尚有部分病人可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生疼痛性質(zhì)及節(jié)律的變化。GU和DU上腹疼痛特點(diǎn)的比較見表3-1。表3-1GU和DU上腹疼痛特點(diǎn)比較GUDU共同點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作疼痛性質(zhì)疼痛程度病程可長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年發(fā)作—緩和周期性交替，以春、秋季發(fā)作多見多呈灼痛、鈍痛、脹痛或饑餓樣不適普通為輕至中度持續(xù)性痛，可耐受不同點(diǎn)疼痛部位疼痛時間疼痛規(guī)律中上腹或劍突下偏左餐后0.5～1h內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失進(jìn)食—疼痛—緩和中上腹或在中上腹偏右處餐后2～4h發(fā)生，進(jìn)食或服抗酸藥緩和；部分午夜出現(xiàn)疼痛疼痛—進(jìn)食—緩和2.其它消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等自主神經(jīng)功效失調(diào)體現(xiàn)。（二）體征潰瘍活動期可有劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩和期則無明顯體征。（三）并發(fā)癥1.出血出血為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大量出血的最常見病因。發(fā)生于15％～25％的病人，部分(10％～25％)病人以上消化道出血為首發(fā)癥狀，DU比GU容易發(fā)生出血。常因感染、勞累、精神緊張、飲酒和服用NSAID而誘發(fā)。出血引發(fā)的臨床體現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者體現(xiàn)為黑便、嘔血，重者體現(xiàn)為周邊循環(huán)衰竭，甚至休克。有慢性腹痛的病人，出血后腹痛可減輕。2.穿孔穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上將潰瘍穿孔分為急性、亞急性和慢性三種類型，以急性穿孔最常見。急性穿孔多發(fā)生于十二指腸前壁和胃前壁，穿孔后胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，引發(fā)急性彌漫性腹膜炎，體現(xiàn)為突發(fā)的激烈腹痛，大汗淋漓，煩躁不安，疼痛多自上腹開始快速蔓延至全腹，腹肌呈板樣僵直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音削弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，稱為慢性穿孔，又稱為穿透性潰瘍，其癥狀不如游離穿孔激烈，往往體現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生變化，疼痛變得頑固而持久，常向背部放射。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時，只引發(fā)局限性腹膜炎時稱亞急性穿孔，癥狀較急性穿孔輕且體征較局限。3.幽門梗阻幽門梗阻大多由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引發(fā)。梗阻可因潰瘍急性發(fā)作時的局部炎性水腫和幽門部痙攣引發(fā)，為臨時性梗阻，隨炎癥消散而緩和；由瘢痕組織收縮、粘連引發(fā)的慢性梗阻呈持久性，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。重要臨床體現(xiàn)為疼痛節(jié)律消失，上腹飽脹不適、以餐后為甚，且重復(fù)大量嘔吐（常在餐后發(fā)生），嘔吐物為酸腐味的宿食，大量嘔吐后癥狀可暫緩和；嚴(yán)重頻繁嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒，繼發(fā)營養(yǎng)不良和體重減輕；體檢可見胃型、胃蠕動波、空腹震水音、空腹抽出胃液量＞200ml，是幽門梗阻的特性性體現(xiàn)。4.癌變僅少數(shù)（＜1%）胃潰瘍發(fā)生癌變，十二指腸潰瘍普通不發(fā)生癌變。凡中年以上（45歲以上）的胃潰瘍病人出現(xiàn)下列狀況，均應(yīng)警惕癌變可能，需進(jìn)一步檢查和定時隨訪。①嚴(yán)格內(nèi)科治療4～6周，癥狀無好轉(zhuǎn)者。②無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕者。③糞便隱血實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽性者。④胃鏡檢查或X射線檢查不能排除惡變者。（三）心理、社會狀況消化性潰瘍因病程長及重復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，直接影響病人的學(xué)習(xí)、工作和生活，因而病人易產(chǎn)生焦慮、憂郁等心理反映。當(dāng)合并上消化道出血等并發(fā)癥時，病人可體現(xiàn)為緊張、膽怯，年紀(jì)大、病程長的病人往往因緊張癌變而恐懼不安。部分病人因癥狀輕而不重視。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查和黏膜活檢是診療消化性潰瘍首選且最有價值的辦法，可直接觀察潰瘍部位、大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作病理檢查和Hp檢測。檢查目的在于擬定診療潰瘍及分期、鑒別良惡性、評價治療效果、對合并出血者予以止血治療。2.幽門螺桿菌檢測為消化性潰瘍的常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢測辦法分為侵入性（快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)）和非侵入性(13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測和血清學(xué)檢測）。快速尿素酶實(shí)驗(yàn)操作簡樸、價格便宜，是侵入性檢查首選辦法；13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)檢測Hp感染的敏感性和特異性均較高而無需胃鏡檢查，常作為根除Hp治療后復(fù)查的首選辦法。3.大便隱血實(shí)驗(yàn)隱血實(shí)驗(yàn)陽性提示潰瘍處在活動期，如GU病人隱血實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽性應(yīng)懷疑癌變的可能。4.X線鋇餐檢查普通胃鏡檢查有禁忌或不肯接受胃鏡檢查者才選用X線鋇餐檢查。潰瘍的X線直接征象是龕影，對潰瘍診療有確診價值。【重要護(hù)理診療/醫(yī)護(hù)合作性問題】1.疼痛：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝食量減少、消化吸取障礙有關(guān)。3.焦慮與疾病重復(fù)發(fā)作、病程遷延有關(guān)。4.知識缺少：缺少消化性潰瘍飲食護(hù)理、防止知識。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血。【護(hù)理方法】（一）普通護(hù)理1．休息與活動潰瘍活動期、癥狀較重或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人應(yīng)臥床休息，以減輕疼痛，緩和不適。潰瘍緩和期激勵適宜活動，根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動量，宜勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，餐后避免激烈活動。夜間疼痛的病人可遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以確保夜間睡眠。2.飲食護(hù)理（1）飲食原則選擇營養(yǎng)豐富、清淡、易于消化的食物，以減少對潰瘍病灶的刺激，增進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。（2）進(jìn)餐規(guī)定潰瘍活動期病人進(jìn)餐應(yīng)做到：①定時進(jìn)食，規(guī)律進(jìn)餐，避免餐間進(jìn)食零食和睡邁進(jìn)食，以維持消化活動的節(jié)律性，增進(jìn)胃酸規(guī)律分泌；②少食多餐，每天4～5餐，不適宜過飽，少食能夠避免胃竇部過分?jǐn)U張而引發(fā)的促胃液素分泌增加，以減少胃酸對潰瘍面的刺激，多餐可使胃中保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合；③細(xì)嚼慢咽，以減少對消化道的機(jī)械刺激，同時咀嚼可增加唾液分泌，后者含有稀釋和中和胃酸的作用。（3）食物選擇①選擇營養(yǎng)豐富易消化的食物，在潰瘍活動期以柔軟的面食、稍加堿的軟米飯或米粥等偏堿性食物為宜；脫脂牛奶有中和胃酸作用，但牛奶中的鈣反過來刺激胃酸分泌，故可適量攝取，宜安排在兩餐之間飲用；脂肪能刺激小腸黏膜分泌抑促胃液素從而克制胃酸分泌，但同時又可引發(fā)胃排空減慢和胃竇擴(kuò)張而致胃酸分泌增多，故脂肪攝取亦應(yīng)適量；②避免刺激性食物，避免食用對胃黏膜有較強(qiáng)機(jī)械刺激作用的過冷、過熱、粗糙、刺激性食物或飲料，如油煎食品、粗纖維蔬菜水果等，忌食對胃黏膜有化學(xué)性刺激的食物，如濃肉湯、咖啡、濃茶、辛辣調(diào)味品（辣椒、生姜、生蒜）等。（二）心理護(hù)理病人常因病情重復(fù)、病程遷延體現(xiàn)出煩躁、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員在全方面評定病人及家眷對疾病的認(rèn)識程度，理解病人及家眷的心理狀態(tài)，以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持狀況后，有針對性地對病人及家眷進(jìn)行解釋和激勵。向病人闡明緊張焦慮心理，可增加胃酸分泌，誘發(fā)并加重潰瘍，指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等，放松精神，保持樂觀情緒。向病人及家眷解釋疾病有關(guān)知識，告知病人通過系統(tǒng)治療后潰瘍能夠痊愈，使病人對治療充滿信心，主動配合治療。同時，主動協(xié)助病人獲得家庭和社會的支持，以緩和其焦慮急躁情緒，增進(jìn)潰瘍的愈合。（三）病情觀察親密觀察腹痛的部位、性質(zhì)、時間、程度、發(fā)作規(guī)律、與飲食的關(guān)系，觀察腹痛節(jié)律性有無變化。觀察有無消化道出血、幽門梗阻、穿孔等并發(fā)癥體現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立刻報告醫(yī)生進(jìn)行解決。定時進(jìn)行胃鏡、X線鋇餐、幽門螺桿菌檢測等檢查，動態(tài)觀察病情變化。（四）腹痛護(hù)理1.去除病因向病人解釋疼痛的因素，減少或去除加重和誘發(fā)疼痛的因素；盡量停服非甾體類抗炎藥，必須用藥者選用對胃黏膜損傷小的藥品，如塞來昔布或羅非昔布，且在飯后服用；避免暴飲暴食和刺激性食物，以免加重對胃黏膜的刺激和損傷；嗜煙酒的病人戒除煙酒。2.緩和疼痛注意觀察及具體理解病人疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)。病情許可的狀況下激勵病人適宜活動，以分散注意力。疼痛發(fā)作時進(jìn)流質(zhì)飲食，如鮮牛奶、豆?jié){等，以中和胃酸、減輕疼痛。DU體現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時，指導(dǎo)病人準(zhǔn)備抑酸性食物（蘇打餅干等）或抑酸劑在疼痛前或疼痛時進(jìn)食。藥品治療同時也可采用局部熱敷或針灸止痛的辦法。（五）治療指導(dǎo)1.治療要點(diǎn)（1）根除Hp消化性潰瘍無論活動與否均需根除Hp。根除Hp能增進(jìn)潰瘍愈合，是減少消化性潰瘍復(fù)發(fā)的核心。現(xiàn)在推薦PPI或膠體鉍加上兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四環(huán)素等）構(gòu)成的三聯(lián)療法，見表3-2。治療后最少4周復(fù)查幽門螺桿菌。表3-2根治幽門螺桿菌慣用三聯(lián)治療方案質(zhì)子泵克制劑或膠體鉍劑（選擇1種）抗菌藥品（選擇2種）PPI常規(guī)劑量的倍量/日（奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d克拉霉素1000mg/d阿莫西林mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7～14天注：國內(nèi)普通采用7天療程，國外有報道10天療程優(yōu)于7天、14天療程優(yōu)于10天。（2）克制胃酸分泌有H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵克制劑(PPI)兩類。H2RA重要通過選擇性競爭結(jié)合H2受體，可克制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌，慣用藥品有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。PPI使壁細(xì)胞分泌胃酸的核心酶即H＋-K＋-ATP酶失去活性，從而阻滯壁細(xì)胞內(nèi)的H＋轉(zhuǎn)移至胃腔而克制胃酸分泌，抑酸作用很強(qiáng)且持久，慣用藥品奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑。（3）保護(hù)胃黏膜①鉍劑：枸櫞酸鉍鉀(CBS)，在酸性溶液中成膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白-鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面，保護(hù)粘膜不被胃酸、胃蛋白酶侵蝕。另外，鉍劑尚有殺幽門螺桿菌的作用。②弱堿性抗酸劑：碳酸鎂鋁、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等，這些藥品能夠中和胃酸，短暫緩和疼痛。由于其能增進(jìn)前列腺素合成，增加粘膜血流量，增進(jìn)胃粘膜分泌HCO3-和粘液，堿性抗酸劑現(xiàn)在更多被視為粘膜保護(hù)劑。③其它：前列腺素類藥品如米索前列醇亦含有增加胃黏膜防御能力的作用。（4）外科手術(shù)治療有下列狀況時考慮手術(shù)治療：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急解決無效時、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍、胃潰瘍疑有癌變者。2.用藥護(hù)理（1）H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把一日劑量在睡前服用；如需同時服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔1h以上；長久大量服用者，不可忽然停藥，以防出現(xiàn)反跳；靜脈給藥時應(yīng)注意控制速度，速度過快可引發(fā)低血壓和心律失常。西咪替丁常見的不良反映有腹瀉、腹脹、口苦、咽干、頭痛、乏力、皮疹等；其可通過血腦屏障，偶有精神異常；對雄激素受體有親和力，可引發(fā)男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功效紊亂；腎臟是其重要排泄器官，少數(shù)病人還可出現(xiàn)一過性肝功效損害和粒細(xì)胞缺少，因此用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功效和血常規(guī)；藥品從母乳排出，哺乳期應(yīng)停止用藥。雷尼替丁的不良反映較少，靜脈注射后部分病人出現(xiàn)面熱、頭暈、惡心等，持續(xù)10余分鐘可自行消失。法莫替丁較雷尼替丁的不良反映少，偶見過敏反映，一旦發(fā)生應(yīng)立刻停藥。（2）PPI奧美拉唑個別病人可引發(fā)頭暈，特別是用藥早期，囑病人用藥期間避免開車或做其它必須高度集中注意力的工作。另外