慢病管理與智慧醫(yī)療

慢病管理與智慧醫(yī)療水木導(dǎo)讀:在中國，慢性疾病由于患病人數(shù)多、病情延續(xù)時間長、病因復(fù)雜，治療累積費(fèi)用高，含有頻繁的醫(yī)患交流，一開始就成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聚焦的熱點(diǎn)。承當(dāng)不同角色的政府、醫(yī)生、傳統(tǒng)藥企和創(chuàng)業(yè)公司，在慢性疾病與健康管理領(lǐng)域正以革新發(fā)明的心態(tài)面對實(shí)際痛點(diǎn)，想方設(shè)法解決問題，以提供治療效果更加好、成本更低的醫(yī)療方式。慢性病已成為全球居民健康的頭號殺手。在中國，每年以心血管疾病和糖尿病為首的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了全部死亡人數(shù)的85%，且慢病在我國疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超出70%，造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至2040年間，若每年能將心血管疾病死亡率減少1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價值相稱于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68%，超出10.7萬億美元（世界銀行報告，）?，F(xiàn)在我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，含有'患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大'的特點(diǎn)。對于慢病患者來說，即使藥品治療能夠在一定程度上減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展，但是更為重要的是變化本身不健康的生活習(xí)慣，對飲食、運(yùn)動、作息進(jìn)行合理規(guī)劃和控制。慢病的最大特點(diǎn)是患病時間長，患者往往需要持續(xù)照護(hù)、長久服藥、高頻復(fù)檢，且患者的主動參加程度、自我管理能力及依從性將會極大地影響疾病發(fā)展。因此，僅僅依靠患者的自覺性來治療慢病并非長久之計(jì)，患者需要合理的慢病管理模式來協(xié)助他們完畢治療方案、加強(qiáng)自我管理，而如此長久和親密的監(jiān)護(hù)及管理并不適宜由集中化的醫(yī)院來提供。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食構(gòu)造發(fā)生了重要的變化，加上人口老齡化趨勢的加緊，慢性病患者的數(shù)量逐年增加，據(jù)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，慢病現(xiàn)在已經(jīng)成為我國大多數(shù)地區(qū)人口健康的重要問題，80%左右的老年人都將最少患一種慢病。慢病是慢性疾病的總稱，是一組起病時間極長，病因與病癥難以有效確診的疾病。慢病的周期十分長，是一種病癥往往重復(fù)、難以徹底治愈的非傳染性疾病。慢病的產(chǎn)生與不健康的飲食生活習(xí)慣、環(huán)境的污染、長久的緊張疲勞等因素有關(guān)，絕大多數(shù)的慢病能夠治療但不能治愈。同時，慢病所耗費(fèi)的醫(yī)療資源極大，給國家、家庭和個人都帶來了沉重的影響，也由此引發(fā)了一系列的社會性問題。因此加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的研究工作意義重大?，F(xiàn)集中就提高社區(qū)慢病患者的管理進(jìn)行某些有效的防治方法進(jìn)行研究探討。國內(nèi)醫(yī)保的住院賠償費(fèi)用高于門診費(fèi)用，因素是國家導(dǎo)向是住院為主。由于門診服務(wù)不健全，造成慢病只能住院治療。而實(shí)際現(xiàn)狀是，人口老齡化加速，慢性病成為重要疾病負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)?；鹬С龃嬖陲L(fēng)險。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療資源再分派機(jī)制，才可能緩和該問題。另外醫(yī)療保險支出也面臨風(fēng)險，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在騙保費(fèi)和過分醫(yī)療，濫用治療的現(xiàn)象，而患者又存在對本身疾病不加控制，無法較好管理，造成醫(yī)療成本增加。因此，醫(yī)療保險理念急需轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療保險向健康保障轉(zhuǎn)變，通過分散風(fēng)險改善健康，也意味著健康責(zé)任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動作轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險與健康管理兩者的關(guān)系是什么？第一，通過預(yù)知風(fēng)險因素，減少慢性病發(fā)病率及其并發(fā)癥，減少道德風(fēng)險，從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；第二，運(yùn)用風(fēng)險調(diào)節(jié)技術(shù)，改善醫(yī)保制度公平性。為此，國家也出臺《國務(wù)院有關(guān)加緊發(fā)呈當(dāng)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，激勵商業(yè)保險公司開發(fā)與保險產(chǎn)品相結(jié)合的健康管理服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)變，面臨幾個核心問題，誰來付費(fèi)？如何實(shí)現(xiàn)慢病防控體系的協(xié)同性，必須變化原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的賠償機(jī)制，由按項(xiàng)目收費(fèi)改為按服務(wù)成果收費(fèi)。智慧醫(yī)療項(xiàng)目大致分為兩類，提供硬件入口~搭建軟件平臺硬件入口優(yōu)點(diǎn)：1、有自己的硬件接入數(shù)據(jù)2、產(chǎn)品或有關(guān)耗材可收費(fèi)，現(xiàn)金流好3、通過硬件延伸有關(guān)服務(wù)，有想象空間硬件入口缺點(diǎn)：1、重資產(chǎn)，為服務(wù)硬件所需的售前售后人力高2、硬件推廣成本高，競爭激烈3、通過硬件延伸服務(wù)，在邏輯上服務(wù)是為了賣好硬件，還是硬件是為了更加好服務(wù)？從久遠(yuǎn)看，服務(wù)必然是核心與重點(diǎn)，硬件只是服務(wù)的附屬。軟件入口優(yōu)點(diǎn)：1、輕資產(chǎn)，切合互聯(lián)網(wǎng)精神2、靈活，能夠任意搭配硬件3、軟實(shí)力與平臺效應(yīng)一但形成，想象空間極大軟件入口缺點(diǎn)：1、數(shù)據(jù)來源有待解決2、軟件功效類似，難以形成特色3、前期無明確的收入來源第一，有關(guān)移動醫(yī)療。我們認(rèn)為它的最佳使用場景是在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、社區(qū)及家庭，而不是在大型公立醫(yī)院。中國的公立醫(yī)院體系對于慢病管理是沒有信心的，它有大量疑難、復(fù)雜的病需要去解決，追求的是以專家為核心醫(yī)療的團(tuán)體，我們今天講的多個各樣的可穿戴設(shè)備，在公立醫(yī)院看來還屬于入門級產(chǎn)品，他們對于回答糖尿病的問題、干預(yù)血糖的問題太少。在中國，基礎(chǔ)醫(yī)療的保險是只覆蓋在醫(yī)院里的診療和治療，離開醫(yī)院的慢病管理保險是不支付的，這也造成公立醫(yī)院沒有愛好提供慢病管理。另外，公立醫(yī)院的想法是：他們只需要國家資源的支持、配合。第二，移動醫(yī)療技術(shù)涉及可穿戴設(shè)備更合用于慢病和特殊人群，不適合全身插滿管子的疑難重癥患者。疑難重癥患者應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁鼜?fù)雜、更精細(xì)化的治療，而不是只是戴個手表、戴個血壓計(jì)、測個血糖這樣簡樸，因此移動醫(yī)療技術(shù)更適合病情趨于穩(wěn)定的患者。第三，我們在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)這個模式是有效的“數(shù)據(jù)+互動”。首先我來講數(shù)據(jù)，什么樣的數(shù)據(jù)才適合做移動醫(yī)療、慢病管理，首先必須有臨床價值。含有臨床價值的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生能夠讀懂，并且能做出臨床判斷的數(shù)據(jù)，例如說心電圖。智能設(shè)備的數(shù)據(jù)需要的第二個特點(diǎn)是：實(shí)時。實(shí)時有臨床意義的數(shù)據(jù)，對家庭的協(xié)助以及對醫(yī)生的協(xié)助非常大，醫(yī)生能夠就此做出真正的診療。第三個特點(diǎn)就是：持續(xù)。持續(xù)數(shù)據(jù)的采集特別需要建立可穿戴設(shè)備以及兩年之后出來的可植入設(shè)備，這些設(shè)備能夠持續(xù)不停監(jiān)控我們身體的變化，并把這些數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸給醫(yī)務(wù)人員。第四個必備特點(diǎn)是：連接。除了設(shè)備之間的連接外，最重要的是服務(wù)的連接。例如保險、硬件設(shè)備，將來可能還涉及制藥公司，甚至還涉及健身房，這些機(jī)構(gòu)能夠在系統(tǒng)層面、平臺層面進(jìn)行連接，為患者提供更加精細(xì)化、更加全方面健康管理和慢病管理服務(wù)，因此連接是將來的趨勢。光有數(shù)據(jù)是不夠的，還需要有互動?；邮且环N服務(wù)，是我們根據(jù)數(shù)據(jù)的變化為患者提供個性化的指導(dǎo)和建議。我們嘗試互動是哪種類型呢？第一，患者教育。丁香園在微信端、APP上都嘗試了患者教育，由于丁香園跟醫(yī)生一起創(chuàng)立患者教育的內(nèi)容，我們還根據(jù)這些內(nèi)容進(jìn)行互動式教育，把某些內(nèi)容編輯成可由患者主動提問，類似智能化的模式，讓患者能夠根據(jù)自己感愛好的方面跟背后的算法和機(jī)器設(shè)備進(jìn)行對話，我們能夠根據(jù)已有的知識算法為他提供較靠近的答案。第二，患者咨詢。教育能夠做成人機(jī)對話以及做成人和算法的對話，但最后還需要人和人之間的互動。因此我們在患者咨詢這塊也做了某些嘗試。我們跟患者互動的模式為，患者先采集數(shù)據(jù)，發(fā)到我們的關(guān)愛中心，我們邀請醫(yī)生、營養(yǎng)師回答患者的問題。這些醫(yī)生的招募都是通過篩選和培訓(xùn)的。通過這種方式，我們?yōu)槟承┐_診、穩(wěn)定的糖尿病患者提供一種個性化的慢病管理治療服務(wù)。今年我們可能要服務(wù)上萬例的患者量，看看通過數(shù)據(jù)+互動的服務(wù)能不能讓某些慢病患者的健康狀況得到有效控制。國際上也是這樣的趨勢：數(shù)據(jù)+互動，但人家做的會更精細(xì)化某些，而中國還處在探索階段。我們現(xiàn)在有了數(shù)據(jù)，有了互動，看起來是比較有前景的，并且在糖尿病領(lǐng)域做出來了，那其它領(lǐng)域怎么樣？“數(shù)據(jù)+互動”模式可能只在某些慢病里面有效或者是效果更明顯，像心衰非常復(fù)雜、風(fēng)險因素非常高的病，未必適合這種遠(yuǎn)程的管理。某些復(fù)雜的慢病不容易管，但是也有好處，我為什么對慢病管理抱有如此大的信心和熱情，就是由于中國慢病管理的起點(diǎn)實(shí)在太低了。容易的事情相對來講機(jī)會多一點(diǎn)，我還是激勵大家投身到這個領(lǐng)域，對于慢病、糖尿病、高血壓人群的控制，我認(rèn)為還是能做出一點(diǎn)成績的。在臺灣參觀一種糖尿病診所，這個診所很故意思，只看糖尿病，每天有60到80個患者到診所就診，就這樣一種醫(yī)生，他在臺北的一種小都市，但糖尿病的管理做得非常的杰出。他的辦法很原始，有20個營養(yǎng)師陪患者買菜，告訴患者食材的糖含量；陪患者旅游，專門教患者怎么在戶外注射胰島素；帶著醫(yī)生、帶著護(hù)士去學(xué)校，專門教1型糖尿病的患者怎么在教室里公開給自己打胰島素，這種患者教育和咨詢做到了一種非常精細(xì)化的程度。慢病的管理傳統(tǒng)手段仍然有效，不光需要科學(xué)，還需要人文關(guān)心、支持和理解，因此我們從這個診所學(xué)到的第一點(diǎn)是工匠精神，第二點(diǎn)是對患者的關(guān)愛應(yīng)超出單純的技術(shù)層面。國內(nèi)慢病管理的服務(wù)需求大、好處多，為慢病健康管理行業(yè)提供了廣闊的發(fā)展空間。那么，慢病管理領(lǐng)域與否適合移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司進(jìn)入呢？答案是必定的。慢性病的挑戰(zhàn)無疑給移動醫(yī)療帶來了莫大的機(jī)會。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理。如前所述，慢性病的發(fā)生發(fā)展往往與患者的不良生活方式有關(guān)，而讓患者變化原有的生活方式并不是一件容易的事，要進(jìn)行患者教育和依從性管理?；颊呓逃托W(xué)生教育很類似：都需要及時提示、不停獎勵與督促、對教育提供者的信任，并建立良好的互動反饋機(jī)制。患者教育要做到科學(xué)、易懂并且有個體針對性，本身就是一件極其有技術(shù)含量的活。患者依從性經(jīng)常又基于好的患者教育，即所謂的'知、行、意'的結(jié)合。傳統(tǒng)的慢病管理基于面對面交流或者電話溝通。美國醫(yī)療保險公司經(jīng)常有龐大的呼喊中心，通過護(hù)士以及疾病管理程序（algorithm）來管理數(shù)量龐大的慢性病病人，成本不菲。而移動互聯(lián)網(wǎng)，則為慢病管理帶來了新的可能。通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可穿戴設(shè)備、醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺等新載體可隨時統(tǒng)計(jì)、分析個人的健康數(shù)據(jù)，協(xié)助防止慢性疾病的發(fā)生；還能夠使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷，例如通過只能手機(jī)實(shí)時互聯(lián)及移動高清視頻能夠獲得清晰、快速的醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)，利于慢性疾病的治療?，F(xiàn)在，美國的WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)已通過FDA審批，并且在臨床實(shí)驗(yàn)中證明了其效用和經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)的12個月內(nèi)能夠使急診和住院概率減少58%，且患者反饋非常好，100%的患者認(rèn)為此系統(tǒng)協(xié)助他們更加好地監(jiān)測血糖。另外，心臟監(jiān)測服務(wù)提供商Cardionet的重要產(chǎn)品MCOT？(MobileCardiacOutpatientTelemetry，移動心臟門診遙測)已成功診療了20萬以上的患者，并協(xié)助41%的患者發(fā)現(xiàn)了以前并未診療出的嚴(yán)重心臟問題。由此可見，在慢病管理領(lǐng)域，移動醫(yī)療大有可為，前景廣闊。但我們同時應(yīng)當(dāng)看到，在移動慢性病管理方面，我們還面臨幾個巨大挑戰(zhàn)。對于移動醫(yī)療這一新的服務(wù)提供形式和可穿戴設(shè)備的體驗(yàn)，如何教育和影響顧客（涉及患者及醫(yī)護(hù)人員）的行為，并保持顧客的長久參加度，是尚待解決的問題。首先，由于大多數(shù)慢性病患者年紀(jì)偏大，對新興技術(shù)接受度相對較低，需要充足考慮中老年人使用的簡易和方便性。另首先，如何解決醫(yī)生參加管理的動力問題也是不小的挑戰(zhàn)。三甲醫(yī)院的醫(yī)生有能力和患者信任，但沒有時間；基層醫(yī)生有時間，但患者信任度相對較低。如果選擇三甲醫(yī)院醫(yī)生來參加管理，可能需要醫(yī)生助理的協(xié)助。另外，相較于疾病的診療治療，慢病管理并非患者的剛需，為此下載和安裝一種新的應(yīng)用，其實(shí)門檻并不低。對于這個挑戰(zhàn)，能夠考慮早期在患者端使用微信公眾號。同時在疾病選擇上，能夠考慮從兒科或者中青年常見的慢性病開始，例如哮喘。在患者對慢病管理效果和顧客體驗(yàn)滿意的基礎(chǔ)上，逐步向慢病管理app過渡。采用主動的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)方式在社區(qū)慢病的管理上，變化社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)方式，變被動型服務(wù)為主動型服務(wù)，倡導(dǎo)以重點(diǎn)的防止為主，進(jìn)行有效的防治結(jié)合，做好慢病的早防止、早發(fā)現(xiàn)工作，從而盡早對慢病進(jìn)行檢查、治療與管理，變社區(qū)的被動型服務(wù)為主動型服務(wù)，有效地控制慢病給個人帶來的健康危害，給家庭帶來的治療壓力，給社會帶來嚴(yán)重影響。通過主動的社會公共衛(wèi)生服務(wù)，從社區(qū)居民的健康需求著手，以人性化、親情化為服務(wù)切入點(diǎn)，更加好的為社區(qū)居民提高衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)。具體來說，能夠在社區(qū)內(nèi)部普及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)卡，將社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)與電話信息制成卡片便于居民隨時咨詢，同時建立良好的上門診療服務(wù)，定時對社區(qū)居民的衛(wèi)生健康狀況進(jìn)行檢查，從而有效加強(qiáng)慢病的防治工作。加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)慢病是一種長久性的重復(fù)多發(fā)疾病，加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)，建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對病人資料進(jìn)行病理、病發(fā)、診治過程的跟蹤管理，提高社區(qū)慢病管理的工作效率和工作質(zhì)量。另外加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)，在聯(lián)網(wǎng)后還能夠最快的實(shí)現(xiàn)病人病歷資料的信息共享，有效的減緩社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢病患者的服務(wù)壓力。協(xié)助患者樹立主動的慢病應(yīng)對心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力在社區(qū)慢病管理的過程中，協(xié)助患者樹立主動的慢病應(yīng)對心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力的，對患者慢病的快速康復(fù)含有重要的主動作用。俗話說久病成良醫(yī)，特別是長久重復(fù)的慢病疾病，其根治過程循環(huán)往復(fù)，協(xié)助患者樹立主動的慢病應(yīng)對心態(tài)，能夠協(xié)助患者及家庭在患者的日常生活中注意其飲食構(gòu)造，發(fā)病時做好良好的應(yīng)對工作，治療時做好主動的配合工作，社區(qū)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)還能夠通過激發(fā)病人對健康的自我責(zé)任、激勵病人間互相支持等協(xié)助患者樹立主動的慢病應(yīng)對心態(tài)，同時在慢病的具體治療過程中，對患者及其家眷進(jìn)行良好的慢病知識與治理技巧引導(dǎo)，提高患者慢病的自我管理能力，樹立對的健康的生活習(xí)慣和主動的心態(tài)，為病人更加好的康復(fù)做好心理上和管理上的重要鋪墊?？傊?，對社區(qū)慢病管理的研究與探討工作含有有效的延續(xù)性，即使現(xiàn)在我國的社區(qū)慢病管理還存在諸多局限性，但是我們相信，以社區(qū)為主體的社區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將在基層為提高社區(qū)居民的健康意識，樹