糖尿病急性代謝紊亂課件

糖尿病急性代謝紊亂中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科危險(xiǎn)因素生活方式高齡肥胖急性代謝紊亂的類型糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)(非酮癥性高滲昏迷)乳酸性酸中毒

--------------------高血糖危象胰島素過量磺脲類藥物阿卡波糖

----------------------低血糖昏迷誤診！腹痛嘔吐乏力昏迷發(fā)熱

糖尿病高血糖危象指南1996年：美國DKA指南2005年：法國血酮檢測(cè)共識(shí)2006年：美國成人高血糖危象共識(shí)2021年：英國兒童DKA2021年：英國成人DKA中國：2021年

糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病學(xué)14%的糖尿病住院患者有DKA，而國外報(bào)道兒童2型糖尿病患者診斷時(shí)DKA的發(fā)生率可高達(dá)25%.DKA的死亡率與年齡有關(guān)，其中年輕人死亡率為2-4%，65歲以上老年人死亡率為20%過去20年內(nèi)DKA的死亡率有所下降，但是在開展中國家依然很高，尤其是非住院的患者。

DKA診治現(xiàn)狀

隨著胰島素治療和血糖監(jiān)測(cè)的普及，已診斷糖尿病患者的DKA發(fā)生率和死亡率顯著降低，DKA在大醫(yī)院的死亡率是很低的，不到1%。同時(shí)，DKA成為兒科和急診誤診誤治的重要原因，它可以是兒童青少年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，DKA臨床表現(xiàn)多樣，如表現(xiàn)為昏迷、急腹癥等。糖尿病酮癥酸中毒T1DMT2DM死亡率5%~10%定義：DKA高血糖酸中毒酮癥糖尿病酮癥酸中毒的誘因感染胰島素劑量缺乏或中斷應(yīng)激狀態(tài)飲食失調(diào)或胃腸疾病妊娠和分娩胰島素的抗藥性糖尿病伴有拮抗胰島素的激素分泌過多DKA發(fā)病的根本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素發(fā)病機(jī)理胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏,拮抗激素分泌過多血糖升高，酮癥與代謝性酸中毒形成水，電解質(zhì)及酸堿平衡失衡中樞神經(jīng)受損，昏迷糖尿病酮癥酸中毒的三個(gè)階段酮癥：

血酮高于2mmol/L,尿酮陽性酮癥酸中毒：

血酮高于5mmol/L,尿酮陽性，血PH低于7.35酮癥酸中毒昏迷：

中樞神經(jīng)功能障礙，臨床出現(xiàn)意識(shí)障礙酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)誘因:發(fā)熱?感染?三多一少加重，少尿或無尿胃腸道病癥:急腹癥?胰腺炎?酸中毒深大呼吸，爛蘋果味脫水與循環(huán)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿糖陽性，尿酮陽性血糖：16.7~33.3mmol/L血酮：5mmol/L以上血?dú)夥治觯篜H低于7.35，CO2結(jié)合力小于13.38mmol/L,HCO3低于15mmol/L鈉，鉀，氯可正常，低下或增高，總體鉀喪失大血BUN，Cr可升高鑒別診斷非酮癥性高滲昏迷乳酸性昏迷低血糖昏迷腦血管意外

糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血漿葡萄糖（mg/dl）>250>250>250>600動(dòng)脈血PH7.25-7.307.00-7.24<7.00>7.30血清重碳酸鹽(mEq/L)15-1810-<15<10>15尿酮測(cè)定陽性陽性陽性弱陽性血酮測(cè)定陽性陽性陽性少量有效滲透壓（mOsm/kg）不固定不固定不固定>320陰離子間隙*>10>12>12不固定神經(jīng)精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*陰離子間隙=(Na+)-(Cl-+HCO3-)(mEq/L)治療輕癥：神志清醒，無脫水或循環(huán)衰竭，無或輕度代謝性酸中毒中重度：昏迷，明顯脫水與循環(huán)衰竭，PH低于7.35,血HCO3低于10mmol/L，血酮高于5mmol/L輕癥治療胰島素飲水補(bǔ)液誘因治療隨訪復(fù)查酸堿平衡失調(diào)處理誘因防治并發(fā)癥水電解質(zhì)小劑量胰島素補(bǔ)液療法中重度治療補(bǔ)液療法量：按體重的10%計(jì)算性質(zhì)：生理鹽水，林格氏液，血糖低于13.9mmol/L后用1：3或1：4液速度：頭2~4小時(shí)補(bǔ)足1/3，頭12小時(shí)補(bǔ)足1/3，余下12小時(shí)補(bǔ)足1/3

24小時(shí)總量4000~6000ml,

嚴(yán)重者6000~8000ml胰島素的使用歷程大劑量療法小劑量療法大劑量療法24小時(shí)用量達(dá)300~500U能迅速降低血糖水平低血糖低血鉀腦水腫小劑量療法每小時(shí)每公斤體重0.1U體內(nèi)胰島素濃度為100~200U/ml阻止脂肪分解，酮體生成，糖原分解及糖異生降血糖低血糖，低血鉀和腦水腫少小劑量胰島素的給藥途徑皮下注射肌肉注射靜脈點(diǎn)滴：RI50U+NS500ml,16gtt/min胰島素的調(diào)整積極治療2小時(shí)血糖不降，RI可加倍高熱，休克者可用點(diǎn)火劑量血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4酮體消失后改皮下積極補(bǔ)鉀

1血鉀低于3.5mmol/L，同時(shí)開始補(bǔ)鉀

2血鉀正常，且尿量多于40ml/h,同時(shí)開始補(bǔ)鉀

3血鉀高于5.5mmol/L，和/或尿量少于30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀

4補(bǔ)液治療后口服補(bǔ)鉀一周謹(jǐn)慎補(bǔ)堿的原因輕癥可自發(fā)糾正腦細(xì)胞性酸中毒腦缺氧，腦水腫低鉀血癥反跳性堿中毒必須補(bǔ)堿的標(biāo)準(zhǔn)PH低于7.1HCO3低于5mmol/LCO2結(jié)合率低于6.7mmol/L補(bǔ)堿的方法少量慢滴稀釋為1.25%濃度定期復(fù)查，可重復(fù)使用處理誘因和防治并發(fā)癥嚴(yán)重感染:廣譜強(qiáng)力抗生素休克急性心肌堵塞，心力衰竭或心律失常腎功能衰竭腦血管意外，腦水腫急性胃擴(kuò)張高滲性非酮癥性糖尿病昏迷T2DMT1DM病死率40%~60%高血糖高滲綜合征〔HHS〕流行病學(xué)

HHS死亡率高達(dá)11%左右，75歲以上的老年人為10%，85歲以上為35%HHS是老年患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可以是首發(fā)表現(xiàn)；而且，HHS在兒童青少年的發(fā)病人數(shù)也在快速上升。高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的誘因感染伴發(fā)的心腦血管疾病藥物：糖皮質(zhì)激素噻嗪類免疫抑制劑大量葡萄糖輸注靜脈高營養(yǎng)水代謝失衡高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的發(fā)病機(jī)理1.胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，拮抗激素分泌過多2.血糖升高3.高血糖繼發(fā)的滲透性利尿4.脫水，失水多于失鈉5.高鈉血癥為特點(diǎn)的高滲性昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷顯著的脫水與神經(jīng)精神病癥體征血糖：超過33.3mmol/L血鈉：大于145mmol/L血漿膠體滲透壓：超過320mOsm/kg.H2O[有效膠體滲透壓=2〔Na+K)mmol/L+血糖mmol/L]高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的鑒別診斷腦血管意外有無合并腦血管意外、急性心肌堵塞、急性胰腺炎

糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血漿葡萄糖（mg/dl）>250>250>250>600動(dòng)脈血PH7.25-7.307.00-7.24<7.00>7.30血清重碳酸鹽(mEq/L)15-1810-<15<10>15尿酮測(cè)定陽性陽性陽性弱陽性血酮測(cè)定陽性陽性陽性少量有效滲透壓（mOsm/kg）不固定不固定不固定>320陰離子間隙*>10>12>12不固定神經(jīng)精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*陰離子間隙=(Na+)-(Cl-+HCO3-)(mEq/L)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的治療補(bǔ)液療法小劑量胰島素糾正水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)處理誘因與防治并發(fā)癥補(bǔ)液療法糾正脫水是治療的關(guān)鍵等滲的生理鹽水低滲液體慎用：溶血腦水腫低血容量休克：膠體，等滲液體多飲水，胃管注入小劑量胰島素療法血糖低于16.7mmol/L即改用1：3或1：4液補(bǔ)液治療時(shí)的注意點(diǎn)補(bǔ)液應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心功能和中心靜脈壓，可適當(dāng)多用膠體液如血漿、白蛋白等，有利擴(kuò)容和減少氯化鈉的輸入患者體內(nèi)有鈉潴留傾向，在積極治療24-48h，脫水及休克糾正滿意，可用袢利尿劑如速尿促進(jìn)鈉排出，注意水、電解質(zhì)平衡其他防治臟器功能不全乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的根底上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒誘因不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈〔苯乙雙胍〕其他重要臟器的疾?。焊?、腎其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等乳酸酸中毒的原因A型①組織低灌注：各種原因休克;②動(dòng)脈氧含量降低：窒息;低氧血癥;一氧化碳中毒;嚴(yán)重貧血。B型①常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等;②藥物或毒素：雙胍類、乙醇、甲醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸、異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等;③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷;④其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。休克與乳酸酸中毒癌癥與乳酸酸中毒：見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒急性乙醇中毒與乳酸酸中毒雙胍類藥物和乳酸酸中毒糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;

此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒診斷要點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，

沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L補(bǔ)液擴(kuò)容可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血補(bǔ)堿糾酸當(dāng)血PH＜7.0，應(yīng)積極充分補(bǔ)堿，直至pH到達(dá)7.2。補(bǔ)堿制劑：碳酸氫鈉；二氯醋酸；三羥甲氨基甲烷；美藍(lán)制劑補(bǔ)充胰島素應(yīng)予小劑量0.1U/(kg·h)常規(guī)胰島素靜注治療透析治療其他吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解質(zhì)等去除誘因控