新生兒振幅整合腦電圖臨床應(yīng)用專家共識(shí)

新生兒振幅整合腦電圖臨床應(yīng)用專家共識(shí)??隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展及危重新生兒急救水平的提高，新生兒病死率逐步下降，極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒存活率逐步上升［1］。但是由于存活下來的危重新生兒和小胎齡早產(chǎn)兒均是發(fā)生圍產(chǎn)期腦損傷的高危人群［2integratedelectroencephalography，aEEG）是NNICU中評(píng)價(jià)新生兒腦功效的重要電生理監(jiān)測(cè)手段［7］，現(xiàn)在對(duì)該檢查的臨床應(yīng)用指征、具體辦法和成果判讀原則尚缺少統(tǒng)一方案。為此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)圍產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)的組織下，在廣泛閱讀有關(guān)文獻(xiàn)并經(jīng)業(yè)內(nèi)專家討論的基礎(chǔ)上制訂本共識(shí)，以規(guī)范aEEG的臨床應(yīng)用范疇和判讀原則，使aEEG能更廣泛并且規(guī)范的用于新生兒腦發(fā)育及腦損傷的評(píng)價(jià)。一、aEEG檢測(cè)的合用范疇??1.有腦損傷體現(xiàn)或存在腦損傷高危因素的新生兒，高危因素涉及圍產(chǎn)期缺氧窒息史、新生兒頑固性低血糖、先天性遺傳代謝病、顱內(nèi)出血、腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重高膽紅素血癥等，用于發(fā)現(xiàn)腦損傷、評(píng)價(jià)腦損傷的程度和預(yù)后；??2.新生兒腦發(fā)育的評(píng)定；??3.新生兒驚厥和可疑驚厥發(fā)作的檢測(cè)；??4.腦損傷治療效果的評(píng)定，如亞低溫治療、抗驚厥藥品止驚治療等。二、技術(shù)操作??1.電極選擇：aEEG慣用電極為頭皮電極，分為統(tǒng)計(jì)電極和參考電極。電極放置位置與國(guó)際腦電電極1020系統(tǒng)一致。僅一種參考電極時(shí)放在前額正中，兩個(gè)參考電極時(shí)則另一種放在頭頂部中心Cz位置。??（1）單導(dǎo)（單通道）aEEG：是aEEG檢查的典型通道，在評(píng)價(jià)新生兒腦發(fā)育和腦損傷方面與腦電圖（EEG）有較好的一致性［8］。單導(dǎo)aEEG監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)電極首選放置在雙側(cè)頂骨P311］。??（2）雙導(dǎo)（雙通道）aEEG：①應(yīng)用于雙側(cè)大腦病變不對(duì)稱的患兒，如一側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞，能夠分別反映左右大腦半球腦功效受損的狀況［12］，統(tǒng)計(jì)通道常選擇F317］。??（3）多導(dǎo)（多通道）aEEG：4通道、8通道等更多通道應(yīng)用于aEEG監(jiān)測(cè)能夠提高新生兒驚厥的檢出率［18］，統(tǒng)計(jì)電極能夠選擇放置在C3、C4、O1、O2、Fp1、Fp2、T3、T4等位置。需要注意的是，多通道aEEG并不能替代全導(dǎo)視頻腦電圖（videoEEG，vEEG），后者仍是診療驚厥的金原則。??（4）特殊狀況下的電極放置：如患兒有頭顱血腫、局部頭皮破損或進(jìn)行體外膜肺氧合等操作時(shí)，統(tǒng)計(jì)電極位置的選擇需避開皮膚損傷處和影響操作的核心部位，但要注意雙側(cè)對(duì)稱。??2.檢測(cè)時(shí)間：對(duì)于有腦損傷高危因素的新生兒，生后6h內(nèi)即開始初次檢查；對(duì)于無高危因素、但臨床出現(xiàn)腦病癥狀的，應(yīng)盡快予以檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)間不少于2~4h，存在睡眠20］。??3.其它：??（1）建議aEEG檢測(cè)同期應(yīng)用視頻監(jiān)測(cè)：沒有視頻監(jiān)測(cè)條件時(shí)，對(duì)檢測(cè)過程中患兒出現(xiàn)的特殊事件，如可疑驚厥發(fā)作、呼吸暫?；蛭鼓?、檢查、治療等操作，應(yīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)生時(shí)間及同期患兒體現(xiàn)。??（2）建議aEEG操作人員在監(jiān)測(cè)過程中定時(shí)巡視：確保電極固定良好，阻抗≤20kΩ，及時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒在檢測(cè)過程中發(fā)生的特殊事件。三、aEEG的基本指標(biāo)??1.上邊界振幅：aEEG波譜帶的上邊界電壓為上邊界振幅，反映腦電活動(dòng)所能達(dá)成的最高強(qiáng)度。早產(chǎn)兒上邊界振幅隨胎齡增加而減少，至37周后上邊界振幅隨胎齡增加而增加［2123］。??2.下邊界振幅：aEEG波譜帶的下邊界電壓為下邊界振幅，反映腦電活動(dòng)的基礎(chǔ)水平，隨胎齡增加而增加［2123］。??3.睡眠周期：指隨睡眠－覺醒程度的變化，aEEG波譜帶呈現(xiàn)光滑正弦曲線樣變化，分為活動(dòng)睡眠（activesleep，AS）期和安靜睡眠（quietsleep，QS）期。AS期波譜帶相對(duì)窄，QS期波譜帶相對(duì)寬。足月兒QS期振幅值高于AS期。睡眠周期隨胎齡增加逐步成熟，分為下列幾個(gè)狀況：??（1）無睡眠周期：aEEG背景活動(dòng)無周期樣變化，無法分辨AS期和QS期。??（2）不成熟睡眠周期：背景活動(dòng)可見某些周期樣變化，但僅有較低振幅的周期樣波動(dòng)，沒有出現(xiàn)典型的正弦樣變化的背景活動(dòng)。睡眠周期未達(dá)成對(duì)應(yīng)胎齡的成熟度，以及睡眠周期與胎齡不符，也稱為睡眠周期不成熟。??（3）成熟睡眠周期：背景活動(dòng)呈現(xiàn)平滑的正弦樣周期性變化，一種睡眠周期持續(xù)20min以上。??4.異常放電：在aEEG上體現(xiàn)為下邊界和（或）上邊界振幅忽然升高，緊隨其后可能出現(xiàn)一段短暫的電壓克制期。其中單次驚厥發(fā)作體現(xiàn)為背景波譜帶中斷的“駝峰樣”變化，重復(fù)驚厥發(fā)作體現(xiàn)為多次“駝峰樣”變化，驚厥持續(xù)狀態(tài)為驚厥發(fā)作時(shí)間超出30min，aEEG體現(xiàn)為“鋸齒樣”波形［24］。aEEG能夠監(jiān)測(cè)到電極放置位置附近、超出30s、重復(fù)出現(xiàn)的驚厥發(fā)作［2527］。新生兒驚厥在EEG上體現(xiàn)為重復(fù)出現(xiàn)的刻板波形，有擬定的起始、高峰和終止時(shí)間，發(fā)作過程中振幅波動(dòng)＞2μV，持續(xù)時(shí)間≥10s。??5.暴發(fā)間期（interburstintervals，IBI）：指兩次暴發(fā)之間電壓克制的時(shí)間，反映腦成熟度和腦損傷的嚴(yán)重程度。早產(chǎn)兒IBI隨胎齡增加而縮短［2122,28］。IBI長(zhǎng)于對(duì)應(yīng)胎齡提示患兒可能存在腦損傷，IBI延長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷程度越重［29］。??6.暴發(fā)次數(shù)：指每小時(shí)出現(xiàn)暴發(fā)性腦電活動(dòng)的次數(shù)，反映早產(chǎn)兒腦電活動(dòng)的成熟度，同時(shí)也反映腦損傷的嚴(yán)重程度。??7.持續(xù)性：指腦電活動(dòng)與否始終能夠保持一定波幅并圍繞基線上下波動(dòng)。持續(xù)性與胎齡有關(guān)，可反映腦發(fā)育的成熟度，其中AS期在校正胎齡32周后來、QS期在校正胎齡40周后來均基本體現(xiàn)為持續(xù)圖形［11,23,30］。正常新生兒中胎齡36周后的AS期和胎齡44周后的QS期均應(yīng)全部體現(xiàn)為持續(xù)圖形［31］，但腦損傷新生兒持續(xù)性變化可落后于實(shí)際胎齡。aEEG的持續(xù)性可分為下列幾個(gè)狀況：??（1）持續(xù)圖形：aEEG體現(xiàn)為波譜帶寬度不變，下邊界振幅波動(dòng)于5~10μV之間，上邊界振幅波動(dòng)于10~25μV之間，EEG中腦電活動(dòng)始終保持一定波幅并圍繞基線上下波動(dòng)。??（2）不持續(xù)圖形：aEEG體現(xiàn)為波譜帶增寬，下邊界振幅減少。EEG中體現(xiàn)為低電壓背景下間斷出現(xiàn)中高波幅段的暴發(fā)性波群。??需要注意的是，aEEG從原始腦電整合而來，分析aEEG的同時(shí)結(jié)合同期統(tǒng)計(jì)到的EEG能夠獲得更多評(píng)價(jià)患兒腦功效的信息，特別是在新生兒驚厥檢測(cè)時(shí)。EEG導(dǎo)聯(lián)更廣泛，信息更完善，故在對(duì)驚厥的診療和異常波的判斷方面，aEEG不能替代EEG的作用。有關(guān)EEG的具體內(nèi)容在次不再贅述，可參考有關(guān)教材。四、評(píng)定原則??1.根據(jù)腦電背景活動(dòng)對(duì)腦功效進(jìn)行評(píng)價(jià)：即根據(jù)aEEG上、下邊界振幅和持續(xù)性對(duì)新生兒腦電活動(dòng)進(jìn)行分類，現(xiàn)在普遍采用Hellstr?mWestas等［21］提出的五分類辦法：??（1）持續(xù)正常電壓（continuousnormalvoltage，CNV）：在aEEG上體現(xiàn)為下邊界振幅波動(dòng)于5~7或10μV之間，上邊界振幅波動(dòng)于10~25μV，最高不超出50μV。??（2）不持續(xù)正常電壓（discontinuousnormalvoltage,DNV）：背景活動(dòng)不持續(xù)，下邊界振幅波動(dòng)，但不超出5μV，上邊界振幅不不大于10μV。??（3）暴發(fā)100次/h稱為BS－。??（4）持續(xù)低電壓（continuouslowvoltage，CLV）：背景活動(dòng)持續(xù)，振幅明顯減少，上邊界振幅不大于10μV，下邊界振幅不大于5μV或在5μV上下波動(dòng)。??（5）電靜止、平坦波（inactive，flattrace，F(xiàn)T）：振幅不大于5μV并靠近于0的極低電壓，相稱于電靜息。??其中（1）為正常，（2）為輕度異常，（3）（4）為中－重度異常，（5）為重度異常。（3）（4）（5）預(yù)示患兒預(yù)后不良［19］。??2.根據(jù)睡眠周期進(jìn)行評(píng)價(jià)：見前述“基本指標(biāo)”中有關(guān)“睡眠周期”部分。睡眠周期與胎齡有關(guān)，胎齡28周以前無睡眠周期，后逐步出現(xiàn)，多數(shù)胎齡32周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)能夠識(shí)別的睡眠周期，胎齡37周睡眠周期成熟，清晰可辨［22,30,3233］。新生兒腦損傷時(shí)可能出現(xiàn)睡眠周期成熟度落后于胎齡。??3.根據(jù)與否存在驚厥進(jìn)行評(píng)價(jià)：見前述“基本指標(biāo)”中有關(guān)“異常放電”部分。僅應(yīng)用單通道aEEG（P336］。??4.正常足月兒aEEG特點(diǎn)：背景活動(dòng)為持續(xù)正常電壓，即腦電活動(dòng)持續(xù)，下邊界振幅≥5μV，上邊界振幅≥10μV，含有成熟的睡眠周期，未監(jiān)測(cè)到異常波。如aEEG體現(xiàn)為背景異常或睡眠周期不成熟，提示患兒可能存在腦損傷［3739］。??5.早產(chǎn)兒aEEG特點(diǎn)：背景活動(dòng)、睡眠周期隨胎齡變化，隨胎齡的增加上邊界振幅逐步減低，下邊界振幅逐步升高，腦電圖形逐步由不持續(xù)圖形過渡到交替圖形最后變?yōu)槌掷m(xù)圖形，睡眠周期也從最早的無法識(shí)別到出現(xiàn)成熟的正弦樣變化，見表1。故可通過aEEG圖形變化定性評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育。??除定性評(píng)價(jià)外，Burdjalov等建立了一套由aEEG的持續(xù)性、周期性、下邊界振幅和帶寬構(gòu)成的評(píng)分系統(tǒng)，以定量評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟度，成果可靠。胎齡24~25周、27~28周、29~30周、31~32周、34周、36~37周評(píng)分總分分別為2、6、8、10、11、13分，具體評(píng)分系統(tǒng)見表2［22,28］。需注意的是，僅應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早產(chǎn)兒腦發(fā)育進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能避免部分?jǐn)?shù)據(jù)信息的丟失。??早產(chǎn)兒aEEG圖形或腦功效評(píng)分與否與胎齡相符反映了腦發(fā)育成熟度，生后隨日齡增加，還需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)分與否與校正胎齡相符。發(fā)生腦損傷的早產(chǎn)兒，其分值較對(duì)應(yīng)胎齡或校正胎齡減少［4042］。五、復(fù)查指征和時(shí)間間隔??1.腦損傷患兒：初次檢查后每24h復(fù)查一次，持續(xù)至72h或aEEG正常，若72h復(fù)查aEEG仍異常，1周左右復(fù)查，其后每七天1次，直至aEEG正常。驚厥患兒持續(xù)監(jiān)測(cè)至驚厥控制（即患兒臨床體現(xiàn)和EEG檢查均未檢測(cè)到發(fā)作）后24h［14］。如持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)實(shí)施困難，可根據(jù)各單位具體狀況適宜調(diào)節(jié)。??2.早產(chǎn)兒：建議每2周復(fù)查一次至校正胎齡40周或腦電成熟度同足月兒。六、報(bào)告書寫內(nèi)容??1.患兒信息：需涉及檢測(cè)當(dāng)天的校正胎齡（出生胎齡+生后日齡）、使用藥品（重要是鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥品）、低溫治療的程度及持續(xù)時(shí)間、可能影響腦損傷和腦發(fā)育的高危因素，如早產(chǎn)兒、圍產(chǎn)期缺氧窒息史、顱內(nèi)出血、低血糖、嚴(yán)重高膽紅素血癥等。??2.腦電圖形及圖形描述：附完整的aEEG圖形，在圖形中標(biāo)注睡眠周期，同時(shí)對(duì)特殊事件進(jìn)行標(biāo)記。同期特性性的EEG圖形也應(yīng)附在報(bào)告中，如暴發(fā)克制、驚厥發(fā)作、不持續(xù)圖形等。圖形描述需涉及aEEG背景活動(dòng)（上、下邊界的振幅和圖形持續(xù)性）、睡眠周期及有無驚厥發(fā)作。如檢測(cè)到驚厥發(fā)作，需描述發(fā)作的開始、持續(xù)和