妊娠合并貧血

妊娠合并貧血

妊娠期對(duì)葉酸需求量增加。正常妊娠每天最低需食物葉酸 500～600μg，以

供胎兒需求和保持母體正常的葉酸貯存。雙胎妊娠對(duì)葉酸需求量更大。巨幼紅細(xì)胞性貧血的婦女常因妊娠期惡心、嘔吐、食欲下降嚴(yán)重，葉酸攝入更少。孕婦有胃腸道疾病時(shí)，如慢性萎縮性胃炎、胃局部或大部切除等使胃黏膜壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子減少，造成維生素B12吸取障礙，加重葉酸和維生素B12缺少。

妊娠期間，血容量增加，而其中血漿的增加比紅細(xì)胞增加相對(duì)的多， 因此血

液被稀釋?zhuān)a(chǎn)生生理性貧血。只有當(dāng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于 350萬(wàn)/立方毫米?；蜓t

蛋白在10克/100毫升下列，才診療為貧血。引發(fā)貧血的因素可因脾胃虛弱，消化不良以致攝入的鐵、葉酸、維生素B12等造血物質(zhì)缺少，或因平素月通過(guò)多或寄生蟲(chóng)病、或消化道的慢性失血所致。輕度貧血對(duì)胎兒影響不大。但重度貧血，會(huì)使胎兒發(fā)育緩慢，甚至引發(fā)早產(chǎn)或死胎。孕婦因重度貧血會(huì)引發(fā)貧血性心臟病，貧血也使孕婦抵抗力減少，故在妊娠期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后易發(fā)生其它炎癥。故應(yīng)主動(dòng)防止和治療貧血。

1、多發(fā)生于妊娠晚期，約 50%發(fā)生于孕31周后，其它發(fā)生于產(chǎn)褥期。常見(jiàn)

于30歲左右，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，多胎多于單胎。25%病人在下次妊娠時(shí)易再發(fā)。2、起病急，貧血多為中度或重度。多體現(xiàn)為頭昏、疲乏無(wú)力、全身水腫、

心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等。低熱、脾腫大、表情淡

漠也常見(jiàn)。

3、貧血輕度可無(wú)明顯病癥，重者可面色蒼白，頭暈，心悸，疲乏無(wú)力，常

有口腔炎，皮膚毛發(fā)枯燥，食欲減退，甚至惡心、嘔吐等癥。

4、消化道病癥明顯，局部患者有惡心、食欲不振、嘔吐及腹瀉，可伴有舌

唇疼痛，急性發(fā)作時(shí)舌尖及舌邊沿疼痛明顯，舌面呈鮮紅色，所謂“牛肉樣舌〞。

可出現(xiàn)血性小泡或淺小潰瘍，進(jìn)一步舌乳頭萎縮成“光舌〞。

5、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于350萬(wàn)/立方毫米，血紅蛋白在10克/100毫升下列，或紅細(xì)胞壓積低于30%。

6、因維生素B12缺少可致周邊神經(jīng)炎，體現(xiàn)為乏力、手足麻木、感覺(jué)障礙、

行走困難等周邊神經(jīng)炎及亞急性或慢性脊髓后束側(cè)束聯(lián)合病變等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。

7、血象為小紅細(xì)胞、低血色素者，為缺鐵性貧血。

8、對(duì)妊娠的影響：如及時(shí)解決，預(yù)后較好。如不及時(shí)解決，重癥者可引發(fā)

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎等并發(fā)癥，常伴有嘔吐、水腫、高

血壓、蛋白尿。在產(chǎn)褥期發(fā)生貧血的，多在產(chǎn)后第 1周，因在原有缺少葉酸的基

礎(chǔ)上，哺乳加重葉酸的缺少，如不及時(shí)補(bǔ)充那么常誘發(fā)貧血病癥。1、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，變化不良飲食習(xí)慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類(lèi)、

肉類(lèi)、動(dòng)物肝臟及腎臟等食物。

2、于妊娠后半期每日予以葉酸 5mg口服，或葉酸10～30mg，每日1次肌注，

直至病癥消失、貧血糾正。假設(shè)治療效果不明顯，應(yīng)檢查有無(wú)缺鐵，可同時(shí)補(bǔ)給鐵

劑。

3、補(bǔ)充鐵質(zhì)。普通口服鐵劑治療，絕大多數(shù)效果良好，并且此辦法簡(jiǎn)便、

平安，價(jià)格低廉。不同劑型有各自的治療用量，但慣用原則劑量為每天150～200毫克?？诜F劑治療應(yīng)盡早開(kāi)始，單純?nèi)辫F性貧血經(jīng)治療2周后，血細(xì)胞比容及血紅蛋白濃度升高，并繼續(xù)上升，可于4～6周后逐步恢復(fù)正常。

嚴(yán)重貧血7～10天后網(wǎng)織紅細(xì)胞可上升6％～8％，闡明治療有效，假設(shè)3周后，仍不見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞或血紅蛋白上升，應(yīng)擬定診療與否對(duì)的，查明因素并予以糾正。注射鐵劑療效不一定快，重要優(yōu)點(diǎn)在于能短期內(nèi)補(bǔ)鐵，但偶可引發(fā)致命性變態(tài)反響，應(yīng)嚴(yán)格掌握，肌注時(shí)局部疼痛明顯或有惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉時(shí)，

應(yīng)停止注射。

治療孕婦貧血時(shí)予以足量葉酸及其它維生素，可增進(jìn)鐵劑吸取。鐵之緣片含有乳酸亞鐵、阿膠、富鋅蛋白粉等成分，補(bǔ)血效果較佳。

4、維生素B12100μg肌注，每日1次，共2周。后來(lái)改為每七天 2次，直至

血紅蛋白恢復(fù)正常。有神經(jīng)系統(tǒng)病癥者，單獨(dú)用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)病癥加重，

應(yīng)引發(fā)注意。

5、血紅蛋白?60g/L時(shí)，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。

6、分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，防止產(chǎn)后出血，防止感染。

7、產(chǎn)時(shí)解決。分娩時(shí)應(yīng)盡量減少出血，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲乏及產(chǎn)后出

血，必要時(shí)可陰道助產(chǎn)以縮短第 2產(chǎn)程?？创a(chǎn)后出血，由于其貧血的特殊性，

應(yīng)當(dāng)高度重視，必要時(shí)及早輸血。分娩過(guò)程注意避免感染，產(chǎn)后可短期應(yīng)用抗生

素。另外，貧血極嚴(yán)重或有其它并發(fā)癥，如心血管病變者不適宜哺乳。

1、做好孕婦的心理護(hù)理，減少孕婦對(duì)病情的恐懼。

2、根據(jù)病人貧血的程度，輕癥者可下床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)給與絕對(duì)臥床休

息，生活上給與孕婦一定的照顧。

3、飲食方面應(yīng)注意使用的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)給與富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、鐵劑含量

多的食物，并注意食物的多樣性，以免引發(fā)孕婦的厭食。

4、注意口腔護(hù)理，避免貧血病人發(fā)生口腔潰瘍。注意飯前飯后的漱口，指

導(dǎo)孕婦刷牙時(shí)用力勿過(guò)分。

5、意孕婦皮膚的清潔，避免發(fā)生皮膚感染，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整頓定時(shí)洗澡，

更換被服，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助孕婦做好晨晚間護(hù)理。6、提供安靜的休息環(huán)境，確保病人

本word為可編輯版本，下列內(nèi)容假設(shè)不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療原則及治療

重癥 肺炎

【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總

死亡率中排第 5~6位。重癥肺炎除含有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病癥外 ,尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)

明顯受累的體現(xiàn) ,既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquiredpneumonia,CAP), 亦可發(fā)

生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)

理(醫(yī)療)有關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫克制宿主發(fā)生的肺炎亦常涉及其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一種獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特性，需要一種獨(dú)特的臨床解決途徑和初

始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)碰到重癥肺炎

患者。在急診科門(mén)診最常碰到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。

對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。

【診療】首先需明確肺炎的診療。 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即

廣義上的肺間質(zhì) )炎癥,涉及含有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的

肺炎。簡(jiǎn)樸地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP臨床診療根據(jù)涉及 : ①

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病癥加重 ,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。

③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>10

99×10/L或 重癥肺炎普通被認(rèn)為是需要收入 ICU的肺炎。有關(guān)重癥肺炎尚未有公

認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP診療和治療指南中將下列癥征列為重癥

肺炎的體現(xiàn): ①意識(shí)障礙; ②呼吸頻率>30次/min ③PaO25d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因

素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定原則 ,亦視為重癥。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)對(duì)重癥肺炎的診療原則：重要診療原則 ①需要機(jī)械通氣;

②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 ≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要原則: ①呼吸

頻率>30次/min;②

PaO2/FiO2 ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) (IDSA)制訂了新的?社區(qū)獲得性肺炎治

療指南?，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診療原則進(jìn)行了新的修正。重要原則： ① 需要?jiǎng)?chuàng)傷性

機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥品的膿毒性血癥休克。 次要原則涉及： ①呼吸頻

率>30次/min; ②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白細(xì)胞減少癥〔WBC計(jì)數(shù)＜4×109

/L〕⑦血小板減少癥〔血小板計(jì)數(shù)＜ 100×109/L〕⑧體溫減少〔中心體溫＜ 36℃〕⑨低血

壓需要液體復(fù)蘇。符合 1條重要原則，或最少 3項(xiàng)次要原則可診療。

重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP〕的定義與SCAP相近。ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) (IDSA)

制訂了?成人 HAP,VAP,HCAP解決指南?。指南中界定了 HCAP的病人范疇:在90d內(nèi)因急

性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ;近來(lái)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有

感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。由于 HCAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐

藥(MDR)病原菌的抗菌藥品治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)。

【臨床體現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，局部病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼

吸系統(tǒng)病癥外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功效不全、 肝功效不全等其它系統(tǒng)表

現(xiàn)。少局部病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)病癥， 容易引發(fā)誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐

步惡化，最后達(dá)成重癥肺炎的原則。在急診門(mén)診碰到的重要是重癥 CAP患者，局部是 HCAP

患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭

氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床體現(xiàn)簡(jiǎn)述以下：

⑴肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功效損傷〔酒

精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染

和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 造成局部防御功效下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因

素。脾切除或脾功效亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈

球菌肺炎體現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫不不大于℃，多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕

人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床體現(xiàn)隱匿，常缺少典型的臨床病癥和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線體現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一種重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種根底疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診療，那么應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌涉及肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，體現(xiàn)為明顯的中毒病癥。胸部X線的典型體現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊沿清晰，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床體現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可體現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部病癥，其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其它病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的病癥較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)〔微熒光免疫抗體檢測(cè)〕可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功效衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率

為33%,呼吸困難為60%。胃腸道病癥體現(xiàn)明顯，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少

病人尚有肺外病癥， 急性的精神神志變化、急性腎功效衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、心肌

炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有

助于軍團(tuán)菌肺炎的診療和鑒別診療。 軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線體現(xiàn)特性為肺泡型、 斑片狀、肺

葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與 ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。另外，20%~40%

的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。

⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的 8%~20%，老年人和 COPD病人常為高危人群。

流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳

嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，體現(xiàn)為原有的咳嗽病癥加重。嬰幼兒肺炎多較急重，

臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線體現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，極少有肺膿腫或膿胸形成。

卡氏孢子蟲(chóng)肺炎〔PCP〕PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺點(diǎn)的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP經(jīng)常是診療AIDS的根據(jù)。PCP的臨床特性性體現(xiàn)有干

咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐步進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部病癥出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4周，PCP相對(duì)

進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的實(shí)驗(yàn)室檢查異常涉及：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴

細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特性的 “毛玻璃〞樣體現(xiàn)。但

30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片體現(xiàn)的肺炎 。

【輔助檢查】

1.病原學(xué)：

⑴診療辦法涉及血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診療技術(shù)。另外，能夠考慮侵入性檢查，涉及經(jīng)皮肺穿刺活檢、通過(guò)防污染毛刷〔PSB〕通過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗〔BAL〕。

①血培養(yǎng) 普通在發(fā)熱早期采集，如已用抗菌藥品治療，那么在下次用藥前采集。采樣

以無(wú)菌法靜脈穿刺，避免污染。成人每次 10~20ml，嬰兒和小朋友 0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培

養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為

5%-14%，最常見(jiàn)的成果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的成果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。

抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，因此血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌

血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其它革蘭氏

陰性桿菌，這幾個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，

導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌去除能力低的病人〔如脾切除的病人〕

病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)主動(dòng)行血培養(yǎng)。

這對(duì)指

、慢性肝

②痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約

40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的

規(guī)定，普通細(xì)菌＞ 1ml,真菌和寄生蟲(chóng) 3~5ml,分支桿菌 5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超出

小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先

挑出膿性局部涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)