急診預(yù)檢系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展

急診預(yù)檢系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展

急診是醫(yī)院的一個窗口，在醫(yī)療和社會事務(wù)中發(fā)揮著重要作用。為了更好地跟進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,為急診病人提供快捷、有效的急診救治和護(hù)理服務(wù),急診護(hù)理必須了解國內(nèi)現(xiàn)狀、關(guān)注國際發(fā)展前沿,促進(jìn)我國急救事業(yè)的共同進(jìn)步。1診療護(hù)理在我國的發(fā)展、成熟以1987年中華急診醫(yī)學(xué)會成立為標(biāo)志,急診醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了20多年的風(fēng)雨成長,而急診護(hù)理也在不斷地發(fā)展、成熟。預(yù)檢分診作為急診工作的第一關(guān),關(guān)系到整個急診科的運行和發(fā)展,如何更合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源,為病人提供最快捷、最有效的服務(wù)己成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會研究的熱門課題。1.1“藥房醫(yī)院”的定位固定急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人員是急診學(xué)科發(fā)展的必經(jīng)之路,形成專業(yè)特色是急診專業(yè)人員的立足之本,突出人無我有、人專我全的急診優(yōu)勢開展各種急救技術(shù)和救治業(yè)務(wù),是急診學(xué)科的生存之道,變被動依賴為積極主動救治,提高救治質(zhì)量、提高學(xué)科人員的業(yè)務(wù)認(rèn)可度,是積極的努力方向。目前三級甲等醫(yī)院的急診科市場功能定位為醫(yī)院的“院中院”。急診科病人容納量隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提升很快,復(fù)蘇室、危重區(qū)、臨時留觀區(qū)、急診病房、急診監(jiān)護(hù)室,集搶救、治療、護(hù)理于一體,形成急診病人從搶救穩(wěn)定入危重監(jiān)護(hù)區(qū),危重監(jiān)護(hù)救治好轉(zhuǎn)后入急診病房直至出院的一站式服務(wù)。因此急診科成為“危重病人的搶救中心”、“晚期病人的滯留中心”、“疑難雜癥的會診中心”。急診醫(yī)生逐漸錘煉成為內(nèi)外婦兒急診的通科醫(yī)生,護(hù)士隨之成為集急救、護(hù)理于一身的全科護(hù)士。1.2生命體征監(jiān)測急診預(yù)檢系統(tǒng)是應(yīng)用預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行快速、有序地分類挑選的框架。急診預(yù)檢是指在病人到達(dá)急診時快速予以分類的過程,其目標(biāo)是在正確的時間、正確的地點對病人實施正確的醫(yī)療救助。它是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和合理地利用急診資源對病人進(jìn)行分類的一種方法。國內(nèi)的預(yù)檢分診尚未形成統(tǒng)一的系統(tǒng),也沒有全國統(tǒng)一的具體操作程序的相關(guān)成文規(guī)定,其基本程序為急診接診、急診分診、急診護(hù)理處理。急診分診是指根據(jù)病人主訴及主要癥狀和體征,分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬?？?進(jìn)行初步診斷,安排救治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)。通過“一看、二問、三查、四分診”步驟,初步判斷病情輕重緩急、所屬?？?安排就診的先后順序。應(yīng)對每一個急診就診病人實施生命體征監(jiān)測,一方面體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對病人的重視、關(guān)心,另一方面也有助于及時發(fā)現(xiàn)較隱匿的危重病人,減少醫(yī)療事故。對到達(dá)急診的危重病人目前國內(nèi)采用“綠色通道”的方式進(jìn)行救治,主要實施“先救命后治病”的原則。多數(shù)醫(yī)院按病情等級分到相應(yīng)區(qū)域或依據(jù)病情分到紅黃藍(lán)顏色區(qū)域,盡管形式不同,但內(nèi)容一樣,主要是檢出危重者,確保急重癥病人得到及時救治。1.3啟動快速審查系統(tǒng)的發(fā)展趨勢1.3.1急救時合理設(shè)置預(yù)診區(qū),盡量建立有效可行的分檢系統(tǒng)是今后發(fā)展的必須。由于市場經(jīng)濟(jì)的需求,在急診科就診的病人中只有20%屬于真正意義上的急診病人,而80%是“非急診病人”。因此建立可行的病情分層標(biāo)準(zhǔn)并作好全民宣傳和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)尤為重要。作者認(rèn)為依據(jù)“早期預(yù)警積分”模式去分層,更適合護(hù)理人員操作,可行性強?！霸缙陬A(yù)警積分”就是收集生命體征的數(shù)據(jù)賦予分值,根據(jù)分值大小分為危重、重、較重、輕4級。除危重須立即搶救外,其他急診病人分為3個等級,采用3種顏色或數(shù)字形式來標(biāo)記等級,病人預(yù)檢后得到代表不同等級的就診卡。紅色病情較重,要在30min內(nèi)診治,黃色病情可以等待60min;綠色病情輕,可以等待120min。這樣不論病人就診時間的早晚,等級高的病人永遠(yuǎn)在等級低的病人之前得到診治。設(shè)置寬敞的候診區(qū)并有配套的設(shè)施如電視機(jī)、急救常識宣教欄、急診就診程序介紹圖片、文字以及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度,既方便病人,又便于分診護(hù)士觀察病情,還不至于使病人都擁擠在診室,影響醫(yī)生的工作質(zhì)量,甚至遺漏危重病人,造成醫(yī)療事故。醫(yī)院急診科應(yīng)用分檢系統(tǒng)軟件來處理病人的掛號業(yè)務(wù),記錄病人的基本信息,收集病人病情的數(shù)據(jù),軟件自動依據(jù)分值顯示其等級標(biāo)準(zhǔn)及分區(qū)顏色,杜絕分診誤差;醫(yī)生在其區(qū)域工作站就能了解病人信息,通過檢查、判斷開出處方,各區(qū)域護(hù)理人員也能在工作站進(jìn)行核對,為其進(jìn)行正確的救治護(hù)理。因此分檢系統(tǒng)信息化不僅方便病人和醫(yī)護(hù)人員工作,也為急診工作的計劃、工作量統(tǒng)計及科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)資料。1.3.2建立急救醫(yī)療依托網(wǎng)絡(luò)目前全國范圍內(nèi)都建立了三級院前急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),建立了生命綠色通道,取得了令人矚目的成果。但與各大醫(yī)院的急診科建立急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是實現(xiàn)快速反應(yīng)、連續(xù)救治、全程無阻、優(yōu)質(zhì)高效的急救醫(yī)療服務(wù)體系的前提。此網(wǎng)絡(luò)可以通過急救車載系統(tǒng)把病人信息發(fā)送到醫(yī)院急診科,不僅醫(yī)院相關(guān)專家可以通過實時監(jiān)控系統(tǒng)指導(dǎo)轉(zhuǎn)運途中病人的救治,而且急診科通過實時監(jiān)控系統(tǒng)針對病人進(jìn)行救治的各種準(zhǔn)備,形成真正意義上的生命綠色通道。1.4急救人力資源管理在急診護(hù)理質(zhì)量與管理中,急診預(yù)檢分診護(hù)理的流程與質(zhì)量具有同樣的重要性。目前各醫(yī)院護(hù)理部對急診的護(hù)理質(zhì)量控制,是以門診、急診、病房的多角度視野和標(biāo)準(zhǔn)來要求的。因此急診護(hù)理者不僅要精通搶救技能,而且要精通各?？萍寄芎突A(chǔ)護(hù)理,這樣才能滿足市場對急診護(hù)理的需求,有效地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。急診護(hù)理管理者的管理范圍囊括了所有護(hù)理工作者,包括注冊急診護(hù)士和未注冊助理護(hù)士等。各類護(hù)士的工作能力、專長以及相互間的密切配合都是管理者必須要考慮的影響科室整體水平的因素。因此急診人力資源管理應(yīng)注意解決以下問題:(1)保障急診護(hù)理人員的足額配備,以提高抗突發(fā)事件的能力。(2)培養(yǎng)急診?？谱o(hù)士,?？谱o(hù)士既然在特定?？凭哂惺炀毜淖o(hù)理技術(shù)和知識,應(yīng)將其角色定位于臨床實踐,為病人提供直接的護(hù)理,從而提高臨床?？谱o(hù)理水平,以適應(yīng)“以病人為中心”的現(xiàn)代護(hù)理觀,讓病人直接受益。(3)推薦急診成組配置管理模式,可24h持續(xù)提供急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。組長的責(zé)任是控制工作節(jié)奏、決定工作任務(wù)的協(xié)調(diào)、安排工間休息。她們不僅注意問題的解決,而且執(zhí)行解決問題的方案,并對工作結(jié)果承擔(dān)全部責(zé)任。(4)建立橫向和縱向交叉的雙重管理責(zé)任制。橫向即區(qū)域護(hù)士長管理,縱向即組長垂直管理,橫向和縱向管理者均有崗位任務(wù)和責(zé)任,使責(zé)權(quán)利落到實處。急診模式由最初的支持型模式逐漸轉(zhuǎn)變成目前的EMSS(EmergencyMedicalServiceSystem)模式,即由院前急救、急診室救治、中心ICU及?？撇》烤戎谓M成一個完整的醫(yī)療體系。我國急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展必然向著指揮統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)完善、信息快速、裝備精良、隊伍專業(yè)、救護(hù)有效的方向發(fā)展。通科急診醫(yī)療體系及一專多能的急救專業(yè)特長,是21世紀(jì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,建立起一支穩(wěn)定的高素質(zhì)、高水平的急診/急救專業(yè)隊伍,是保證我國急診醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的根本措施。2國外的緊急模式和護(hù)理2.1升機(jī)醫(yī)療組:概述傳統(tǒng)的美國院前急救系統(tǒng)是以醫(yī)助人員為基礎(chǔ)的。醫(yī)助人員在轉(zhuǎn)運過程中只能對病人作簡單處理(輸液,氣管插管)。因為救護(hù)車只有為轉(zhuǎn)運病人而配備的簡單裝備(擔(dān)架、氧氣等)。真正具有醫(yī)療處理能力的是“生命-飛行”隊伍,即直升飛機(jī)醫(yī)療小組,這支隊伍由2名飛行員,1名急診醫(yī)生及1名護(hù)士組成。機(jī)載搶救和檢測設(shè)備齊全,它的任務(wù)大約90%為二次轉(zhuǎn)運。美國急救強調(diào)對嚴(yán)重創(chuàng)傷的迅速轉(zhuǎn)運,醫(yī)助隊伍是將病人優(yōu)先快速轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)院,而直升機(jī)醫(yī)療組的任務(wù)是在基礎(chǔ)設(shè)施沒有能力對嚴(yán)重病人進(jìn)行處理的醫(yī)院將病人穩(wěn)定并將其轉(zhuǎn)往更大型的醫(yī)院。因此美國院前的特點是根據(jù)裝上車就跑(scoopandrun)的原則,僅進(jìn)行現(xiàn)場簡單處理,然后把所有病人就近送往各醫(yī)院急診,因此,正是這種院前急救模式導(dǎo)致了美國特點的急診模式。急診強調(diào)創(chuàng)傷病人的迅速處理,依據(jù)對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的處理能力劃分為3個等級創(chuàng)傷中心。Ⅰ級創(chuàng)傷中心:嚴(yán)重創(chuàng)傷病人是一個由幾名外科醫(yī)生(住院醫(yī)生和高年資醫(yī)生)、急診醫(yī)生(住院醫(yī)生和高年資醫(yī)生)和護(hù)士組成的創(chuàng)傷隊伍來接診的,實行24h、7d值班制。這個隊伍可在幾分鐘內(nèi)行動,在病人到達(dá)前5~10min在創(chuàng)傷治療室中做好準(zhǔn)備。創(chuàng)傷治療室是1個負(fù)壓室,有1個成人床和1個兒童床。1名護(hù)士和1名住院醫(yī)生負(fù)責(zé)在處理病人的過程中所有事件的直接記錄和編輯工作(臨床檢查,補充檢查的結(jié)果,醫(yī)生暫時的出席和缺席,實施的操作)。處理病人極其迅速,每個醫(yī)生都有非常明確的角色(建立氣道,腹部檢查,心血管的進(jìn)展),X線片在病人到達(dá)后5min內(nèi)拍攝。在Ⅱ級、Ⅲ級創(chuàng)傷中心,一般專業(yè)人員在家中值班,沒有具有搶救致命困境能力的創(chuàng)傷隊伍。非創(chuàng)傷病人急診:當(dāng)接收有內(nèi)科急癥表現(xiàn)的病人(急性肺水腫,哮喘,心律失常,心絞痛)時,創(chuàng)傷隊伍不出動,病人將被送到監(jiān)護(hù)室,同時由急診住院醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查,這名住院醫(yī)生操作是由當(dāng)時值班的主治醫(yī)生監(jiān)督的。通常,創(chuàng)傷治療室不對此類病人開放,除非是心臟停搏的病人。2.2植生狀況下的醫(yī)囑組織法國院前急救系統(tǒng)稱為SAMU,即“緊急醫(yī)療救助中心”,對于求助電話,它有多種多樣的應(yīng)答方式。調(diào)度是高年資醫(yī)生,他要負(fù)責(zé)分析病情、確定來電原因并要根據(jù)具體情況盡可能快地作出最適合的反應(yīng),通過電話給予簡單的醫(yī)療建議。院前醫(yī)療救護(hù)車(SMUR)是調(diào)度所能采取的最有力的救治手段,配有全套的搶救及監(jiān)測設(shè)備,能現(xiàn)場進(jìn)行所有我們急診所進(jìn)行的搶救。調(diào)度在整個系統(tǒng)中起到了醫(yī)療過濾篩選的作用,盡管近10年來急救電話數(shù)量增長了3倍,但SMUR參與的搶救活動保持相對穩(wěn)定,而醫(yī)療建議的數(shù)量不斷增加。因此在涉及嚴(yán)重急診的情況下,法國的機(jī)構(gòu)通過SAMU進(jìn)行院前急診分類并通過SMUR進(jìn)行院前處置后直接運往院內(nèi)具有處理能力的相關(guān)機(jī)構(gòu)(搶救室、CCU或腦血管重癥監(jiān)護(hù)病房),因此在法國,很少見到急診科醫(yī)生嚴(yán)陣以待接診急救車病人。絕大部分病人自己來到急診,首先需要進(jìn)行登記,僅僅是身份、住址等資料的登記。由于法國2009年信息化的普及,已無需大量書寫登記,而是將全民皆有的醫(yī)療保險卡刷入電腦,個人資料即錄入,隨后將有病人此次的就診電腦條碼打印出來,之后的所有檢查單和處方上均直接貼上該次打印出的條碼,每次經(jīng)電腦掃描即可,為全國范圍醫(yī)療資料的精確收集提供了便捷有效的途徑。進(jìn)入急診科的接診區(qū),接診護(hù)士將給病人測查體溫、呼吸、脈搏及血壓,并進(jìn)行初步問診(包括主訴、既往史和藥敏史),有糖尿病或主訴胸痛的病人立即行血糖檢查或心電圖檢查。該類資料錄入電腦后,護(hù)士根據(jù)生命體征和問診情況進(jìn)行分診,急診科大夫為全科醫(yī)師,他們均可接診來急診看病的所有病人,故護(hù)士分診只按病情輕重進(jìn)行分診。一般分為5種情況:紅色:病情重可能會危及生命,需入搶救室立即診治;橙色:病情重但不馬上危及生命,20min內(nèi)診治;藍(lán)色:60min內(nèi)處理;綠色:60~120min內(nèi)處理;白色:可以120min后處理。按病情輕重進(jìn)行分診可保證重癥病人即使在最繁忙的時候也不至于延誤,而輕癥病人也能得到急診醫(yī)療服務(wù)。接診區(qū)檢查室的數(shù)量與病人的流量相適應(yīng),其中包括專門檢查室(精神病學(xué)檢查室、縫合室、石膏室、搶救室)。搶救室配備了初期復(fù)蘇所需要的設(shè)備(通氣設(shè)備、觀察儀器),同時其大小應(yīng)按預(yù)期的嚴(yán)重急診的數(shù)量來調(diào)整。在法國,重要的醫(yī)學(xué)中心的急診通常有1名精神科醫(yī)生24h待命。接診區(qū)處理完畢,不能回家和住院的病人,則轉(zhuǎn)入臨時留觀區(qū)。臨時留觀區(qū)接收急診室不需要重癥監(jiān)護(hù)的病人。每天早晨,這一區(qū)