zumbusch型膿皰型銀屑病患兒的護(hù)理對(duì)策

zumbusch型膿皰型銀屑病患兒的護(hù)理對(duì)策

基于證據(jù)護(hù)理（abn）的最佳研究證據(jù)是評(píng)估、正確、明智地應(yīng)用于現(xiàn)在獲得的最佳研究證據(jù)。同時(shí)，結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和期望，將兩者有機(jī)結(jié)合，制定最佳護(hù)理方法。它對(duì)提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性、推動(dòng)護(hù)理科研的發(fā)展、密切醫(yī)護(hù)患關(guān)系有著重要意義。目前,循證護(hù)理已逐漸滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域,并迅速推廣,為護(hù)理人員所認(rèn)同和接受。兒童VonZumbusch型膿皰型銀屑病是泛發(fā)性膿皰型銀屑病(generalizedpustularpsoriasis,GPP)中較重的一種類(lèi)型,該病發(fā)病急、病情兇險(xiǎn),患兒易繼發(fā)感染、全身衰竭而死亡。而運(yùn)用具有針對(duì)性的、科學(xué)有效的護(hù)理措施可以大大提高其治愈率。此病在我國(guó)呈散發(fā)性,臨床較罕見(jiàn)。我科于2011年3月9日收治1例重癥VonZumbusch型膿皰型銀屑病患兒,筆者運(yùn)用循證護(hù)理的理念和方法,經(jīng)過(guò)45d積極護(hù)理干預(yù),取得了滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1堿土壤污染病患兒,男,11歲,因全身泛發(fā)膿皰伴發(fā)熱8年加重3月余,門(mén)診擬“VonZumbusch型膿皰性銀屑病”收入院。入院時(shí)患兒全身泛發(fā)粟粒至綠豆大小膿皰,基地潮紅,有大片黃痂層疊,面部、軀干、四肢皮疹密集,部分融合形成大片膿湖,下肢皮疹散在,頭皮層狀鱗屑,下眼瞼稍外翻,結(jié)膜充血,地圖舌,表面附有乳白色苔蘚,指(趾)甲變黃、增厚、渾濁、變形、失去光澤,并伴有發(fā)熱、四肢水腫、精神萎靡、煩躁等表現(xiàn)。在住院治療過(guò)程中,患兒病情不斷反復(fù),呈周期性發(fā)作,每次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱,呈弛張熱型或不規(guī)則發(fā)熱,體溫最高達(dá)40.2℃,發(fā)熱的同時(shí)全身膿皰再起,皮損觸痛明顯。1.2抗藥物治療積極的對(duì)癥和支持治療,防治感染。以抗生素為主要治療藥物,必要時(shí)給予免疫抑制劑、抗組胺藥物,病情嚴(yán)重時(shí)酌情加用甲氨蝶呤、阿維A等行綜合治療。1.3結(jié)果經(jīng)過(guò)45d積極的治療與護(hù)理干預(yù),患兒好轉(zhuǎn)出院。2可靠的護(hù)理2.1循證護(hù)理資源的獲取方法,主要提高循證護(hù)理資源的比較循證護(hù)理小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士共4人組成,均接受過(guò)有關(guān)循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn),并掌握有效獲取循證護(hù)理資源的方法。針對(duì)此患兒的情況,在動(dòng)態(tài)觀察和掌握患兒病情的基礎(chǔ)上,提出患兒現(xiàn)存或可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題:“焦慮、緊張的心理狀態(tài)”、“高熱”、“皮膚完整性改變”、“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”、“有感染的危險(xiǎn)”。2.2方面的文獻(xiàn)篩選和資料來(lái)源應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、書(shū)刊、雜志等,系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥泛發(fā)型膿皰型銀屑病護(hù)理方面的文獻(xiàn)及實(shí)證依據(jù)。以“膿皰型銀屑病”+“護(hù)理”為關(guān)鍵詞檢索近5年內(nèi)相關(guān)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),評(píng)判性地閱讀篩選出的文章,對(duì)循證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)估,并尋找證據(jù)。同時(shí)結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及患兒的需求,制定并實(shí)施最佳護(hù)理方案。2.2.1影響患者臨床干預(yù)的因素周花等的研究提示,個(gè)性、情緒、患病時(shí)間長(zhǎng)短是影響患者不良心理的主要因素,提示在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行臨床干預(yù)時(shí),需首先考慮這些因素的作用。另有研究表明,個(gè)性、情感、情緒等心理因素及社會(huì)環(huán)境因素與銀屑病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系,是發(fā)病和病情加重的重要因素。2.2.2皮膚創(chuàng)液不退高熱是GPP的基本癥狀,患者體溫常>39℃,并持續(xù)不退,再加上皮膚汗腺導(dǎo)管受阻,汗液不能流出,散熱差,導(dǎo)致體溫持續(xù)升高。體溫高低與臨床表現(xiàn)成正比,發(fā)熱溫度越高,新起膿皰越多,皮膚損害面積越大,病情越重。2.2.3后果型泡營(yíng)造泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者可在短期內(nèi)全身皮膚迅速發(fā)紅、膿腫,并出現(xiàn)無(wú)數(shù)無(wú)菌性小膿皰,膿皰于數(shù)日后干涸脫屑,但其下又可再發(fā)新的膿皰。常因摩擦等原因,使膿皰破裂,而出現(xiàn)糜爛、滲液、結(jié)痂或膿痂等皮損。具體可表現(xiàn)為皮膚搔癢、觸痛等不適感。Lindsey研究表明,采用分散注意力的方法可以減輕患兒的不適感,使用者與未使用者的不適感差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2.4營(yíng)養(yǎng)失衡,總體水平低由于大量皮屑脫落造成蛋白質(zhì)的丟失以及大量皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑的應(yīng)用,患兒往往有低蛋白及維生素缺乏的表現(xiàn),加上發(fā)熱、食欲差等原因,患兒常表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)失衡,低于機(jī)體需要量。2.2.5糖激素的不良反應(yīng)患兒入院前大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,使得自身免疫力大大降低。感染是服用糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)。長(zhǎng)療程、超生理劑量的使用,減弱了患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能,導(dǎo)致機(jī)體易受真菌、細(xì)菌、病毒的侵襲,特別是念珠菌感染率增高。2.3母乳喂養(yǎng)2.3.1積極與患兒建立良好的信任關(guān)系,增強(qiáng)情緒由于該病反復(fù)發(fā)作,患兒擔(dān)心因疾病耽誤學(xué)習(xí),再加上住院治療過(guò)程中環(huán)境和生活習(xí)慣的改變,以及對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療護(hù)理工作的恐懼,患兒表現(xiàn)為焦慮、緊張、不愿說(shuō)話(huà)等。循證護(hù)理小組主動(dòng)熱情地接近患兒,與患兒建立良好的信任關(guān)系,消除陌生感。采用鼓勵(lì)、引導(dǎo)的方法,用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病的知識(shí),強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀、開(kāi)朗、積極向上的情緒的重要性。并與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通,說(shuō)明銀屑病治療時(shí)間長(zhǎng),在精神上要有充足的準(zhǔn)備。通過(guò)采取以上措施,消除了患兒悲觀、緊張的情緒,增強(qiáng)了患兒的信心和安全感,得到了家長(zhǎng)的支持與配合。2.3.2物理及藥物降溫因GPP的高熱常為持續(xù)性,普通單一的降溫措施效果不佳。結(jié)合所獲得的循證知識(shí),我們采用綜合性降溫措施。(1)常規(guī)降溫:控制室溫在20~25℃,濕度50%~60%,病室定時(shí)通風(fēng)換氣,減少蓋被等。(2)物理及藥物降溫:密切觀察患兒的體溫變化,每4h監(jiān)測(cè)體溫1次,體溫超過(guò)39℃時(shí),用冰袋冷敷頭部;超過(guò)39.5℃時(shí),置冰塊于大動(dòng)脈處冷敷,忌用乙醇和溫水擦浴,因患兒全身皮損范圍較大、膿皰密集并伴有觸痛,且乙醇對(duì)患兒皮損有刺激作用;體溫超過(guò)40℃時(shí),在物理降溫的同時(shí)適當(dāng)配合藥物降溫,一般選用布洛芬、復(fù)方鋅布顆?？诜蛐┝康牟窈⑸湟杭?nèi)注射,使用前注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史,密切觀察降溫情況,防止體溫驟降引起的虛脫。2.3.3皮膚損傷的預(yù)防主要采用以下方法減輕患兒因皮損帶來(lái)的不適感。(1)及時(shí)清掃脫屑,保持床鋪的平整、清潔、干燥,囑患兒穿柔軟寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣,避免刺激摩擦皮損處。(2)由于患兒短期內(nèi)全身皮膚迅速發(fā)紅腫脹,并出現(xiàn)無(wú)數(shù)小膿皰。我們采取暴露療法,患兒全身裸露,以減少衣物摩擦,用護(hù)架撐開(kāi)棉被保暖。(3)膿皰、糜爛面、滲出多時(shí)可采用3%硼酸溶液濕敷,起到消炎、收斂、清潔創(chuàng)面的作用;有厚痂或膿痂時(shí),可用無(wú)刺激性的軟膏封包,使痂軟化,然后用生理鹽水棉球輕輕擦去痂和分泌物,若痂緊貼皮膚,切勿用力撕剝,可繼續(xù)外涂油性軟膏待之軟化,再去除;恢復(fù)期皮膚出現(xiàn)潮紅、紅斑、脫屑、干燥、瘙癢,每日用溫水沐浴,勿用肥皂等強(qiáng)堿性的清潔用品,浴后用5%硼酸軟膏、保濕霜外涂,保持皮膚潤(rùn)滑,防止皮膚干燥,減輕瘙癢癥狀。(4)由于患兒全身皮膚紅斑、膿皰、鱗屑等交織在一起,造成靜脈穿刺困難。為保證靜脈液體的輸入,選擇皮損較輕處采用靜脈留置針置管。扎止血帶處用清潔紗布包裹皮膚,固定針頭時(shí)勿用膠布,改為繃帶固定,以減少局部皮膚損傷。(5)修剪指甲,告知患兒勿搔抓皮膚,瘙癢嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢鎮(zhèn)靜藥物;或采用行為放松療法,例如通過(guò)給患兒講故事、播放音樂(lè)等轉(zhuǎn)移患兒的注意力,以減輕皮膚的不適感。經(jīng)采用以上方法,患兒皮膚不適感大大減輕。2.3.4營(yíng)養(yǎng)豐富食物協(xié)助醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師制定合理的膳食,指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)協(xié)助患兒正確進(jìn)餐,以低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物及新鮮水果、蔬菜為主,少量多餐,以滿(mǎn)足患兒機(jī)體需要,改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。禁食辛辣、刺激、“發(fā)類(lèi)”食物,如蔥姜蒜、牛羊肉、魚(yú)蝦蟹及海產(chǎn)品。多飲水,必要時(shí)可增加補(bǔ)液量及采取靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法,以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。2.3.5探視及消毒隔離將患兒安置在單間病房,病室紫外線(xiàn)消毒2次/d,30min/次,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。每日使用1000mg/L含氯消毒液清潔地面和擦拭物品。嚴(yán)格控制探視人員的數(shù)量和次數(shù),禁止呼吸道感染、傳染病患者進(jìn)入患兒房間。探視人員須戴口罩。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,并遵循無(wú)菌操作的原則。同時(shí)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),注意勞逸結(jié)合,預(yù)防上呼吸道感染。3尋找科研證據(jù)是護(hù)士學(xué)習(xí)熱情的提高過(guò)程通過(guò)對(duì)該患兒的循證護(hù)理干預(yù),我們深刻體會(huì)到:循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ),不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量,而且可以豐富護(hù)理人員的知識(shí)。同時(shí),在循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中,通過(guò)尋找科研證據(jù),