肩關(guān)節(jié)常見疾病診療

肩袖損傷肩峰撞擊綜合征鈣化性肌腱炎肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bankart)盂唇撕裂(SLAP)凍結(jié)肩

常見肩關(guān)節(jié)疾患1整理課件肩袖損傷2整理課件肩關(guān)節(jié)軟組織層次第一層：淺層〔三角肌、胸大肌〕第二層：深筋膜層〔鎖胸筋膜、肩關(guān)節(jié)后部筋膜〕第三層：肩袖第四層：關(guān)節(jié)囊3整理課件肩袖-動(dòng)態(tài)限制

Subscapularis肩胛下肌

肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂TeresMinor小圓肌Infraspinatus岡下肌Supraspinatus岡上肌前面觀側(cè)面/后面觀4整理課件肩胛下肌岡上肌AnteriorView岡上肌小圓肌岡下肌〔前面觀〕〔后面觀〕肩袖-動(dòng)態(tài)限制5整理課件PosteriorAnterior這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定關(guān)節(jié)唇形態(tài)類似“窩〞，容納肱骨頭前后周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶6整理課件盂肱關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置靜態(tài)限制周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制7整理課件病因：退變，撞擊，外傷。臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見原因。最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm〔缺血危險(xiǎn)區(qū)〕。病理：水腫－出血－膠原變性－肌腱斷裂－脂肪浸潤〔肌肉組織中〕。肩袖損傷8整理課件肩袖損傷臨床表現(xiàn)1.肩關(guān)節(jié)疼痛：疼痛以前方或外側(cè)為主，活動(dòng)時(shí)加重〔尤其做過頭動(dòng)作〕伴夜間痛2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：上舉受限為主，主動(dòng)受限被動(dòng)不受限3.肌力下降9整理課件肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷10整理課件肩袖損傷分類：1.局部撕裂2.全層撕裂：Post分型1〕小型撕裂：小于1cm2〕中型撕裂：1-3cm3〕大型撕裂：3-5cm4〕巨大撕裂：大于5cm肩袖損傷11整理課件四種主要的肩袖撕裂類型：1〕新月形撕裂2〕U形撕裂3〕L形和倒L形撕裂4〕巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂肩袖損傷12整理課件新月形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌肩袖損傷13整理課件U形撕裂

IS—岡下肌

SS—岡上肌肩袖損傷14整理課件L形撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶肩袖損傷15整理課件巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙

SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶肩袖損傷16整理課件肩袖損傷查體17整理課件1.岡上肌檢查〔1〕落臂征〔Droparmsign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。肩袖損傷查體18整理課件〔3〕Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)〔EmptyCantest〕，即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。肩袖損傷查體19整理課件〔3〕“疼痛弧〞即肩外展60度～120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。肩袖損傷查體20整理課件2.岡下肌、小圓肌：肩外旋肌力檢查〔1〕0外展位外旋維持試驗(yàn)21整理課件〔3〕墜落征〔dropsign〕患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)到達(dá)最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷22整理課件〔3〕90外展位外旋維持試驗(yàn)：檢測外旋肌功能〔岡下肌、小圓肌〕23整理課件3.肩胛下肌:肩內(nèi)旋肌力檢查〔1〕lift－off試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動(dòng)作。陽性提示肩胛下肌損傷24整理課件〔2〕拿破侖試驗(yàn)〔Napoleontest〕，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩側(cè)比照，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。25整理課件〔3〕內(nèi)旋衰減征〔theinternalrotationlagsign，IRLS〕，患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對于肩胛下肌損傷尤其是局部損傷陽性率較高。26整理課件肩袖損傷查體-MRI27整理課件MRI序列斜冠狀位斜矢狀位軸位PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂

整理課件斜冠狀位定位：平行于岡上肌及肱骨觀察：肩袖觀察岡上肌腱的最正確位置

MRI序列整理課件

MRI序列整理課件MRI序列斜失狀位定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶；再次觀察肩袖觀察肩峰形態(tài)的最正確位置

整理課件MRI序列

整理課件MRI序列軸位顯示關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最正確位置

整理課件MRI序列

整理課件肩袖整理課件岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)：肌腱增厚、信號升高〔所有脈沖序列〕；肌腱缺損，肌腱回縮；局部或貫穿全層的高信號。全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮〔賀*，女，55歲〕〔張*，男，55歲〕肩袖損傷整理課件肩峰撞擊綜合征整理課件相關(guān)解剖--“第二肩關(guān)節(jié)〞喙肩弓肩峰下滑囊-“關(guān)節(jié)腔〞肩袖肱骨大結(jié)節(jié)整理課件類似于“杵臼關(guān)節(jié)〞喙肩弓---臼窩肱骨大結(jié)節(jié)---髁狀突肩峰下滑囊---關(guān)節(jié)囊正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7-14mm外展上舉時(shí)喙肩弓與肩袖會有輕度接觸〔60°-120°〕整理課件肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征原發(fā)性撞擊征繼發(fā)性撞擊征喙突下撞擊征內(nèi)在撞擊征整理課件原發(fā)性撞擊征--肩峰下撞擊綜合征內(nèi)因型-肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下外表骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成整理課件繼發(fā)性撞擊征盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)肱骨頭發(fā)生位移〔特別是前向位移〕，肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞整理課件喙突下撞擊征喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊前屈90°內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90°內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)整理課件內(nèi)在撞擊征肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時(shí)，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊整理課件肩峰下撞擊綜合征〔subacromialimpingementsyndrome，SAIS〕是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床病癥。整理課件病因內(nèi)在原因：肩袖退變增厚、損傷鈣鹽沉積肩峰下滑囊增厚外在原因：肩峰骨贅形成肩鎖關(guān)節(jié)下外表骨贅突出

整理課件外部因素-肩峰形態(tài)異常

岡上肌出口位：一型為平坦型，17%二型為弧型，43%三型為鉤型，39%，其中70%都存在肩袖損傷Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本整理課件客觀分類-肩峰角定義：即肩峰前1/3下外表和后2/3下外表的連線所構(gòu)成的夾角；Toivonen和Coworkers建議測量“肩峰角〞一型肩峰：0°-12°二型肩峰：13°-27°三型肩峰：大于27°結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷整理課件肩峰傾斜角定義：是由肩峰下外表連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過撞擊致肩袖損傷Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。小于35°易撞擊整理課件外側(cè)肩峰角定義：由冠狀位上肩峰下外表和肩盂上下緣的連線構(gòu)成；整理課件肩峰下間隙的骨性距離

Flatow等測量發(fā)現(xiàn)：肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為1.0-1.5cm假設(shè)小于10mm，考慮存在狹窄假設(shè)小于5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷整理課件外部原因-肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅整理課件內(nèi)在因素內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo)肩袖的退行性改變是撞擊征的主要原發(fā)因素整理課件臨床表現(xiàn)肩痛：以肩峰周圍為主，外展上舉過程中明顯，伴夜間痛，早期無靜息痛，進(jìn)展到肌腱炎或肌腱斷裂時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛?；贾珶o力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩整理課件體格檢查-撞擊試驗(yàn)Neer征Hawkins-Kennedy試驗(yàn)疼痛弧〔painfularc〕Jobe試驗(yàn)〔emptycan〕：內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)〔internalrotationresistancetests〕鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)整理課件Neer征整理課件Hawkins-Kennedy試驗(yàn)整理課件painfularcFlatow等研究發(fā)現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60°-120°時(shí)兩者之間最接近。僅肩峰前部會在上舉過程中與肱骨發(fā)生碰撞整理課件JobeTest/emptycan整理課件internalrotationresistancetests整理課件Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)整理課件整理課件影像檢查-肩關(guān)節(jié)正位片-G