重癥胰腺炎與SIRS

科學(xué)思辨———從SIRS的角度認(rèn)識重癥急性胰腺炎1整理課件古老的困惑與永恒的思考

——感染預(yù)防與和治療2整理課件SAP是特殊類型SIRSSIRS3整理課件SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm

或PaCO2<32mmHg.白細胞計數(shù)>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.整理課件S-SIRS導(dǎo)致MOF與感染5整理課件MODS與感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCauses整理課件SAP合并感染的防治

7整理課件調(diào)控SIRSImmuneregulatorImmuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必凈等8整理課件SIRS導(dǎo)致毛細血管滲漏〔CLS〕組織細胞組織間隙毛細血管細胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%SAP→血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細血管通透性增加→白蛋白漏出,液體分布異?！又亟M織水腫整理課件正常的微循環(huán)整理課件毛細血管滲漏時微循環(huán)改變整理課件復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白喪失液體滲出晶體＋人工膠體√整理課件容量控制休克病癥CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脫水↑快速補液試驗組織水腫肺水腫心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓組織細胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能病情病程微循環(huán)狀況第三間隙全身炎癥情況容量再分布個體化策略容量過載容量缺乏容量平衡13整理課件14整理課件早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療—EGDT15整理課件EGDT實施策略早期液體復(fù)蘇24~48h重建循環(huán)調(diào)控容量平衡限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇晶膠比例2:1~1:1穩(wěn)定循環(huán)功能血流動力學(xué)監(jiān)測重建氧供平衡微循環(huán)灌注監(jiān)測

早期適量成份個體整理課件腸道損傷加重SIRS17整理課件18整理課件ENorTPN19整理課件EN刺激腸道蠕動防止細菌過度繁殖20整理課件EN更好維護免疫功能21整理課件EN緩解SIRS反響22整理課件EN改善腸粘膜免疫功能23整理課件EN緩解SIRS24整理課件EN改善重癥病人預(yù)后25整理課件EN減少SAP合并感染26整理課件Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis27整理課件本中心臨床研究—營養(yǎng)支持趙剛,王春友.中華肝膽外科雜志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol200328整理課件早期空腸營養(yǎng)〔EN〕調(diào)控SIRS29整理課件營養(yǎng)管置入整理課件營養(yǎng)管置入整理課件如何進行ENSAP發(fā)病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d發(fā)病3~4dSIRS下調(diào)液體復(fù)蘇晶體為主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃腸功能局部恢復(fù)PN+EN特殊者TPN恢復(fù)耐受適應(yīng)發(fā)病3W(17.6±2.1)dTENEN＋進食32整理課件

預(yù)防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33整理課件胰腺壞死繼發(fā)感染34整理課件膿毒癥35整理課件手術(shù)干預(yù)36整理課件死亡率37整理課件預(yù)防性抗生素選擇三代頭孢類

甲硝唑

喹諾酮

哌拉西林

氨芐青霉素

氨基糖苷類一代頭孢菌素38整理課件感染治療策略39整理課件SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40整理課件感染的定性診斷—治療時間窗41整理課件強化抗感染治療的指征42整理課件感染的定位診斷—胰外/胰腺

影像學(xué)檢查—胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重—肺部X線感染征象—膽道B超，MRCP實驗室檢查—深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)—FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)—中段尿培養(yǎng)—血培養(yǎng)—導(dǎo)管尖培養(yǎng)43整理課件胰腺感染征象—氣泡征44整理課件胰腺感染征象—壞死短期增大45整理課件經(jīng)驗性抗生素使用原那么46整理課件SAP繼發(fā)感染的細菌譜細菌種類百分比大腸桿菌35%克雷伯桿菌25%腸球菌24%葡萄球菌4%銅綠假單孢菌11%變形桿菌8%鏈球菌7%腸桿菌7%類桿菌6%厭氧菌6%BuchlerP,ReberHA.GastroenterolClinNorthAm,1999,28:661～671

47整理課件本中心SAP繼發(fā)感染細菌譜病菌種類百分比G-菌61.9%

大腸埃希菌16.5%

銅綠假單孢菌14.3%

鮑曼不動桿菌12.1%

陰溝腸桿菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黃色葡萄球菌9.5%

糞腸球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母樣菌3.8%48整理課件

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達到大多數(shù)細菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素頭孢噻肟

亞胺培南環(huán)丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對常見胰腺感染細菌的療效整理課件對碳青霉烯類耐藥率<2％對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之〔＜20%〕2021年CHINET監(jiān)測網(wǎng)1416株腸桿菌屬細菌耐藥率〔%〕整理課件SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗用藥51整理課件嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA整理課件預(yù)防性與治療性抗真菌藥物53整理課件深部侵襲性細菌感染—治療時間窗54整理課件SAP合并真菌感染經(jīng)驗用藥55整理課件治療方式抉擇—手術(shù)干預(yù)明確感染灶，腹腔/膽道強化抗感染治療無效56整理課件動脈破裂出血腐蝕性/感染性動脈瘤動脈破裂出血及栓塞門靜脈病變脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥—腹腔出血整理課件SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE腐蝕性成功率高感染性急救措施手術(shù)止血縫扎出血動脈〔不確切〕去除壞死組織〔關(guān)鍵〕再出血問題感染是否控制〔真菌〕