卵巢儲(chǔ)備功能的研究進(jìn)展

卵巢儲(chǔ)備功能的研究進(jìn)展

輔助生殖技術(shù)包括宮內(nèi)繁殖（iui）、外生殖器移植（ivf-et）、單帶精、卵細(xì)胞漿內(nèi)微絲（icsi）和在此基礎(chǔ)上發(fā)展的各種新技術(shù)，如植物前胚胎遺傳診斷（pgd）中的未成熟卵細(xì)胞外生物（ivm）和克隆移植（i）。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)也有了越來(lái)越深入的研究進(jìn)展,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕不育領(lǐng)域,但是,隨之而來(lái)的問(wèn)題也越來(lái)越多,在應(yīng)用輔助生殖技術(shù)中,越來(lái)越多的并發(fā)癥使其安全性及有效性受到了影響,而其臨床妊娠率率也徘徊在30%～40%,抱嬰率僅在20%～30%。主要的原因是卵巢反應(yīng)功能低下而取消促排卵周期、子宮內(nèi)膜接受能力差而著床障礙等。1基礎(chǔ)fsh/lhluinising-horm改革卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精的卵母細(xì)胞的能力。目前評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)比較多,主要有:年齡因素,基礎(chǔ)卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、雌二醇(E2)水平,基礎(chǔ)FSH/LH(luteinising-hormone)比值,基礎(chǔ)抑制素B(inhibin,INHB)水平,抗苗勒管激素(antiMullerianhormone,AMH)水平,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropinreleasinghormoneanalogue,GnRHa)刺激試驗(yàn),基礎(chǔ)卵巢體積,竇卵泡計(jì)數(shù)(antralfolliclecount,AFC)等等。而卵巢儲(chǔ)備功能降低(diminishedovarianreserve,DOR)主要體現(xiàn)在年齡的不斷增加,基礎(chǔ)FSH、FSH/LH、E2的升高,AMH、INHB的下降等方面,但是又不能單一憑借其中一方面就判斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降,而要應(yīng)用多種指標(biāo)聯(lián)合來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。2amh的治療目前,DHEA(Dehydroepiandrosterone)是唯一提出的能提高卵巢儲(chǔ)備功能,治療DOR的藥物,很多輔助生殖技術(shù)中心多應(yīng)用DHEA來(lái)影響患者的卵巢儲(chǔ)備功能。DHEA即脫氫表雄酮,化學(xué)名稱為3β-羥基雄甾-5-烯-17-酮,是一種C19類固醇激素,由腎上腺和性腺(睪丸、卵巢)分泌,被認(rèn)為是睪酮和雌二醇性激素的前體,并且是循環(huán)系統(tǒng)中最豐富的甾類激素之一。可能不僅能潛在的改善卵母細(xì)胞的數(shù)目,同時(shí)也改善卵巢儲(chǔ)備。也可能對(duì)妊娠的機(jī)會(huì)產(chǎn)生積極的影響。試管受精周期選擇因卵巢機(jī)能減退導(dǎo)致不孕的婦女中,使用DHEA治療后,她們的黃體酮水平顯著提高,并且在周期結(jié)果中不出現(xiàn)任何明顯的毒副作用。NorbertGleicher等調(diào)查了120個(gè)卵巢儲(chǔ)備持續(xù)減少的患者,同時(shí)用DHEA增補(bǔ)30～120天平均(73±27),每日3次,每次25mg)。AMH濃度由使用線性回歸的DHEA的補(bǔ)充以及通過(guò)縱向檢測(cè)AMH變化方面DHEA治療天數(shù)和受孕成功的相互作用決定。隨著DHEA的增補(bǔ),AMH濃度明顯改善(P=0.002)。DavidBarad等對(duì)25例患者進(jìn)行研究,在卵巢儲(chǔ)備減少的婦女中應(yīng)用DHEA,在卵巢功能方面有明顯的補(bǔ)益效果。3例如，中西醫(yī)結(jié)合可以改善卵巢儲(chǔ)備功能針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的下降,人們?cè)絹?lái)越重視中藥對(duì)其的影響,越來(lái)越多醫(yī)家應(yīng)用中藥來(lái)達(dá)到使卵巢儲(chǔ)備功能改善的目的。3.1用藥、分組及生育指標(biāo)連方等在長(zhǎng)方案患者中黃體中期給予1.875mg的達(dá)菲林同時(shí)配合二仙調(diào)經(jīng)助孕方,于月經(jīng)第二天開始給予二至調(diào)經(jīng)方聯(lián)合促卵泡素制劑(FSH-HP)及注射用尿促性素(HMG);短方案則于治療周期月經(jīng)第2天給予二至調(diào)經(jīng)方的同時(shí),以達(dá)菲林+FSH-HP+HMG聯(lián)合用藥,陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)。當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)18mm時(shí),注射絨促性素(HCG)10000IU,改用桃紅四物湯加味。HCG注射后36h,在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。穿刺取卵后給予中藥二仙調(diào)經(jīng)助孕方,同時(shí)黃體酮肌內(nèi)注射以支持黃體。胚胎移植后用中藥參芪壽胎丸配合黃體酮肌內(nèi)注射以支持黃體。結(jié)果5例患者獲卵4～14枚不等,平均(10.6±5.18)枚,受精卵數(shù)(9±3.87)枚,卵裂率81%,獲得優(yōu)質(zhì)4～8細(xì)胞期胚胎4～6枚,平均(4.6±0.89)枚。3例臨床妊娠(其中1例為ICSI)。李東等將IVF-ET過(guò)程中因卵巢功能不良被建議放棄促排卵周期的患者隨機(jī)分為中藥組(30例)和西藥去氧孕烯炔雌醇(30例),觀察兩組治療前后月經(jīng)周期第2～3天血清FSH、LH、E2的基礎(chǔ)值(bFSH、bLH、bE2)水平,并觀察治療前后竇卵泡變化情況。結(jié)果顯示中藥組治療后血清基礎(chǔ)bFSH、bLH水平及FSH/LH比值較治療前降(P<0.05),而且在降低bFSH水平及增加高齡婦女竇卵泡數(shù)方面優(yōu)于西藥對(duì)照組(P<0.05)。鄧偉民等將130例不孕癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組(70例)和試驗(yàn)組(60例)。對(duì)照組采用單純輔助生育技術(shù),試驗(yàn)組在單純輔助生育技術(shù)基礎(chǔ)上加用中藥治療[月經(jīng)第4天開始服用經(jīng)后增殖沖劑(由黃芪、黨參、茯苓、熟地、肉桂、當(dāng)歸等中藥組成),胚胎移植后服用促黃體方(由菟絲子、龜膠、鹿角膠、白術(shù)、枸杞、山茱萸等中藥組成)]。結(jié)果兩組獲取卵子數(shù)、Ⅰ級(jí)胚胎數(shù)和Ⅱ級(jí)胚胎數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05);但試驗(yàn)組的胚胎種植率顯著性高于對(duì)照組,兩組比較,差異有顯著性意義(P<0.05);試驗(yàn)組的妊娠率也有高于對(duì)照組的趨勢(shì),但差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。李東將70例接受體外受精-胚胎移植失敗1次以上的患者隨機(jī)分為聯(lián)合中藥治療組(40例)和單純西藥對(duì)照組(30例),治療組在體外受精-胚胎移植后常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上同時(shí)配合自擬方溫腎安胎飲,結(jié)果聯(lián)合中藥治療組可以提高胚胎移植失敗患者再次移植的妊娠率(P<0.05);而且在改變多次移植失敗患者的妊娠率方面優(yōu)于單純西藥對(duì)照組(P<0.05)。黃淑娥將69例不孕患者隨機(jī)分為對(duì)照組(39例)和試驗(yàn)組(30例)。對(duì)照組采用單純輔助生育技術(shù),試驗(yàn)組在中藥人工周期療法2～3個(gè)療程后采用輔助生育技術(shù)。中藥人工周期方案根據(jù)月經(jīng)周期中卵巢的“卵泡發(fā)育成熟、排卵、黃體形成、黃體萎縮”的周期性變化相應(yīng)采取“補(bǔ)腎—活血化瘀—補(bǔ)腎—活血調(diào)經(jīng)”的中藥治療。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的胚胎種植率為27.0%,明顯高于對(duì)照組的15.0%(P<0.01);試驗(yàn)組的妊娠率和獲卵數(shù)亦高于對(duì)照組。朱文杰等將140例患者隨機(jī)分成A、B兩組,于取卵當(dāng)日起兩組均用絨毛膜促性腺激素健黃體,A組同時(shí)加服滋腎育胎丸6g,每天3次連續(xù)14天。結(jié)果A組平均血清黃體酮水平、胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著高于B組。劉穎等將固胎湯用于移植后14天提示生化妊娠患者,觀察其流產(chǎn)率,結(jié)果顯示中藥治療組其流產(chǎn)率較西藥對(duì)照組低,比較差異具有顯著性。董娟等認(rèn)為補(bǔ)腎健脾藥含大量維生素E,能強(qiáng)壯、鎮(zhèn)靜、抑制子宮平滑肌收縮,提高妊娠期孕激素及其受體水平,同時(shí)能改善免疫功能,促進(jìn)封閉抗體形成,從而達(dá)到安胎目的。3.2陰血經(jīng)皮,c組患者所有不同的心功能分級(jí)患者包括1例蔡慧顏等將189例按不同年齡階段分為3組。A組(35歲以下)30例,B組(35-39歲)83例,c組(39歲以上)76例。各組進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,脾腎氣虛兼肝郁氣滯證采用右歸丸合開郁種子方;肝腎陰虛兼肝郁氣滯證采用左歸丸合開郁種子方,中藥治療3個(gè)月經(jīng)周期,IVF手術(shù)程序開始后停止。各型均采用針灸治療,選穴:百會(huì)、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、關(guān)元、太溪;耳針穴位:內(nèi)分泌、子宮、腎、皮質(zhì)下、交感、卵巢與神門,兩側(cè)耳穴交替使用。每周針刺治療l次,直至IVF手術(shù)程序結(jié)束為止。IVF手術(shù)程序時(shí)給予神門耳穴壓丸法。結(jié)果顯示A組成活率為50%,B組成活率為46%,C組成活率為26%,從各年齡組治療效果來(lái)看,C組成活率較A、B組偏低,說(shuō)明高齡婦女受孕幾率小。張迎春等對(duì)50例卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者進(jìn)行干預(yù),選足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、地機(jī)、腎俞、肝俞、脾俞、子宮。根據(jù)其伴隨癥狀隨證加減,氣滯血瘀者加合谷、血海、太沖;痰濕阻滯者加陰陵泉、豐隆;寒凝者加命門、腰陽(yáng)關(guān)。中藥予以疏肝滋腎活血中藥治療,以逍遙丸合左歸丸加減。藥物組成:柴胡10g,白芍15g,當(dāng)歸15g,白術(shù)15g,熟地15g,山藥15g,棗皮15g,云苓15g,枸杞15g,甘草10g,女貞子15g,墨旱蓮10g,丹參20g,三七粉3g(另包沖服),對(duì)患者運(yùn)用針?biāo)幹委熀?觀測(cè)服藥前后血FSH、LH、E2、卵巢直徑(OVD)、竇卵泡計(jì)數(shù)(OVF)的改變。結(jié)果為患者運(yùn)用疏肝滋腎活血中藥結(jié)合針刺后,FSH、LH、E2及OVD、OVF水平較治療前有顯著性差異。陳益昀等運(yùn)用艾灸腎俞、脾俞、氣海、足三里,隔日1次,每灸10次可休息2～3天。結(jié)合中藥療法(淫羊藿、巴戟天、菟絲子、女貞子、生黃芪等),結(jié)果治愈14例,好轉(zhuǎn)20例,總有效率89.5%。4腎主生殖,則認(rèn)為努力探索兩種方式報(bào)道稱DHEA能提高卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量,增加獲卵數(shù),提高妊娠率,降低流產(chǎn)率等,但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究及大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖無(wú)卵巢儲(chǔ)備功能下降的病名,但根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者所表現(xiàn)的臨床癥狀,認(rèn)為本病屬“月經(jīng)過(guò)少”、“閉經(jīng)”、“血枯”、“經(jīng)水早斷”等范疇。《素問(wèn)》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也?！泵鞔_指出腎氣的盛衰主宰月經(jīng)的行止及生殖功能的有無(wú),故有“經(jīng)水出諸腎”,“胞絡(luò)者,系于腎”之說(shuō)?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)“腎主生殖”的中醫(yī)理論思想,在調(diào)理卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的內(nèi)分泌狀況時(shí),多采用補(bǔ)腎為