傳染病學(xué)課件：霍亂

霍亂

cholera概述

霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，甲類傳染病，俗稱2號?。坏湫筒±R床表現(xiàn)：起病急驟，劇烈腹瀉、嘔吐，可有脫水、肌肉痙攣，嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭.病原學(xué)病原體：霍亂弧菌（Vibriocholerae）

霍亂弧菌霍亂弧菌霍亂弧菌（革蘭染色，1000倍）形態(tài)革蘭染色陰性(G-)，菌體呈弧狀或逗點(diǎn)狀，尾端有一根鞭毛；O139血清型霍亂弧菌菌體外有莢膜；在暗視野懸滴鏡檢時見有穿梭狀運(yùn)動；糞便直接涂片染色弧菌呈“魚群”狀排列；培養(yǎng)

生長繁殖最快的細(xì)菌之一；普通培養(yǎng)基中生長良好，兼性厭氧菌；喜堿怕酸，堿性培養(yǎng)基中生長繁殖更快，pH8.4~8.6堿性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他細(xì)菌生長；抗原結(jié)構(gòu)耐熱性的菌體抗原(O)O抗原特異性高：分群和分型的基礎(chǔ)群特異性抗原型特異性抗原不耐熱的鞭毛抗原(H)H抗原為霍亂弧菌所共有注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌的O139血清型才能引起霍亂WHO分類O1群霍亂弧菌：霍亂的主要致病菌兩個生物型：古典生物型（classicalbiotype）埃爾托生物型(EL—Torbiotype)三個血清型：小川型；稻葉型；彥島型不典型O1群霍亂弧菌：無致病性非O1群霍亂弧菌：O139血清型霍亂弧菌抵抗力對干燥、熱、酸和一般消毒劑均敏感；在自然環(huán)境中存活時間較長在魚蝦或貝殼生物中存活期長O139型霍亂弧菌在水中存活時間較O1霍亂弧菌更長。

侵襲力鞭毛與黏蛋白溶解酶

鞭毛運(yùn)動有利于細(xì)菌穿過黏膜表面黏液層黏蛋白溶解酶菌毛—使細(xì)菌定植于小腸霍亂腸毒素—最強(qiáng)烈的致瀉毒素致病力霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，引起小腸過度分泌FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽的功能增強(qiáng)，抑制絨毛細(xì)胞對鈉的正常吸收第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.霍亂腸毒素細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高杯狀細(xì)胞刺激隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收粘液微粒劇烈水樣腹瀉失水膽汁分泌減少米泔狀大便病理生理水和電解質(zhì)紊亂：等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭病理解剖嚴(yán)重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死流行病學(xué)

霍亂的發(fā)源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃爾托生物型：印度尼西亞蘇拉威西島霍亂自1817年迄今曾有過7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關(guān)；始于1961年的第七次大流行持續(xù)至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。1961－2000年全球報告霍亂病例數(shù)中國流行情況1820年霍亂傳入我國我國自1924—1948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告病人數(shù)達(dá)數(shù)萬至10余萬，病死率也常達(dá)30％以上。1949年后，我國未再出現(xiàn)古典型霍亂。1961年起在局部地區(qū)流行過埃爾托型霍亂。我國采取積極防治措施，使霍亂疫情逐年明顯下降并持續(xù)開展大力防治，有力地控制了本病。傳染源病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌及健康帶菌者。2004年1月27日一名霍亂患者被送到贊比亞首都盧薩卡的馬泰羅霍亂治療中心接受治療傳播途徑胃腸道傳染病糞-口途徑傳播經(jīng)水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行日常生活接觸和蒼蠅傳播易感人群人群普遍易感。隱性感染多(75%)，而顯性感染較少(25%)。病后可產(chǎn)生一定免疫力，維持時間短，可再次感染流行特征季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～10月地區(qū)性：沿江、沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與散發(fā)型兩種形式并存O139霍亂流行特征來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現(xiàn)象經(jīng)水與食物傳播，人群普遍易感與Ol群及非Ol群其他弧菌感染無交叉免疫力地區(qū)分布先沿海，后內(nèi)陸，與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源臨床表現(xiàn)潛伏期：l~3d(數(shù)小時~7d)古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期瀉吐期脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期

瀉吐期（數(shù)小時或1-2天）腹瀉:無痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞臭大便量多次頻嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為水樣或米泔水樣無發(fā)熱O139血清型霍亂發(fā)熱、腹痛比較常見，并發(fā)菌血癥脫水虛脫期脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，皮彈稍差，失水1000ml中度：皮彈差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志改變，失水4000ml脫水虛脫期

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹脫水虛脫期

舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性脫水虛脫期

2、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識障礙

脫水期低鈉：引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常代謝性酸中毒：呼吸增快，意識障礙循環(huán)衰竭：低血容量性休克脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染

臨床分型

表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10-20次20次以上脫水（體重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁,昏迷皮膚稍干,彈性稍差彈性差,干燥彈性消失,干皺口唇稍干干燥,發(fā)紺極干,青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg或測不到尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040“干性霍亂”（cholerasicca）

起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，導(dǎo)致死亡。實(shí)驗室檢查糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細(xì)胞涂片染色：魚群樣排列，G—性弧菌動力試驗和制動試驗：糞便懸滴檢查細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)實(shí)驗室檢查血常規(guī)：血液濃縮。WBC10~30×109/L，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档?，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；血清學(xué)檢查：抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學(xué)技術(shù)：PCR法可檢出病原菌并發(fā)癥急性腎功能衰竭：急性肺水腫：擴(kuò)容時注意糾酸確定診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項中一項者可診斷：凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂菌生長者流行區(qū)人群，有典型癥狀，糞培養(yǎng)無霍亂菌生長，血清抗體效價4倍增長；雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞便培養(yǎng)前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀及密切接觸史。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)符合兩項之一者：有典型癥狀，病原學(xué)檢查未確定；流行期間有明確接觸史，發(fā)生瀉吐癥狀不能用其他原因解釋者。進(jìn)行消毒與隔離；做疑似霍亂的疫情報告；每日做大便培養(yǎng)，若連續(xù)3次陰性，且血清學(xué)檢查2次陰性，可否定診斷，并做疫情訂正報告鑒別診斷其它弧菌性感染大腸桿菌腸炎沙門菌腸炎病毒性腸炎急性菌痢預(yù)后臨床類型、治療及時合理與預(yù)后密切相關(guān)老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差治療治療原則：嚴(yán)格隔離及時補(bǔ)液輔以抗菌和對癥治療嚴(yán)格隔離按甲類傳染病嚴(yán)格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)三次陰性解除隔離靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類：541液（最適合），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等補(bǔ)液量：輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10m