林佩琴《類證治裁》水腫病辨治思想探析

林佩琴《類證治裁》水腫病辨治思想探析

《類證論》是清代醫(yī)生林培勤的杰作。林氏熟詣《素問》、《靈樞》之奧旨且臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,書中所述水腫病的辨證施治,均綜經(jīng)立論,發(fā)揮經(jīng)義,辨證識(shí)證,灼有定見,臨證別有治裁而能起沉疴。筆者學(xué)習(xí)之余,聊賦數(shù)語,爰為心得。1肺之下輸,諸療對(duì)水腫病機(jī)的認(rèn)識(shí),林氏綜合前人之言,擇其精要加以闡發(fā),宗《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿,皆屬于脾”,“其本在腎,其末在肺,皆積水也”;述景岳“夫水為至陰,其標(biāo)在肺,其本在腎,其制在脾”,認(rèn)為水腫病主發(fā)于肺脾腎三臟,尤重腎中命門火衰。命火衰則關(guān)門閉水逆上泛,火衰無力生土,土弱則金不足,脾不能制水而為水漬,肺不能化水而為水凌,水無出路,停于體內(nèi)而發(fā)為腫。肺案分析:沈氏,胎前腹?jié)M,產(chǎn)后面目肢體浮腫,咳頻溺少,此肺氣不降,水溢高原也?；騽裼媚I氣湯,予力阻不可。一服小水點(diǎn)滴全無,脹益甚,脈濡欲絕。用五皮飲參苓導(dǎo)水湯,去白術(shù)、木瓜、檳榔、腹皮,加杏仁、蘇梗、栝萎皮、冬瓜皮、制半夏。數(shù)服腫消,腹?jié)u寬矣。后用茯苓、半夏、生術(shù)、砂仁、薏仁、陳皮、蘇子、木香、厚樸,水泛丸。服兩料遂平。腫見咳知肺氣不降,通調(diào)水道功能受損,水不能下輸膀胱而反溢于上,致面目肢體浮腫,治宜宣肺利水。予腎氣丸之誤乃使實(shí)者愈實(shí),小便點(diǎn)滴全無,脹益甚。林氏以五皮飲參苓導(dǎo)水湯去健脾補(bǔ)氣之白術(shù),行氣利水之檳榔、腹皮,加降氣宣肺之杏仁,寬胸順氣之蘇梗,利水消腫之冬瓜皮,寬胸散結(jié)之栝萎皮,辛開散結(jié)之半夏,以五皮行水、蘇杏宣肺,諸藥合用,肺氣得降,水腫得消。隨氣以行氣利水祛濕之法而諸癥遂平?？梢娏质现委熕[,詳審病機(jī)而后立法,遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī),每能藥到病除,收效甚顯。2接近、折疊和頭發(fā)林氏認(rèn)為正確辨證是施治的關(guān)鍵,只有辨識(shí)無誤,才能藥到病除。對(duì)水腫病的辨證,提出應(yīng)當(dāng)注意與其類似證“脹病”的區(qū)別。2.1水病氣病辨治全文開篇即言“腫在外屬水,脹在內(nèi)屬氣”,由此可見,腫脹之辨別當(dāng)首先辨明其病在水分還是在氣分。從病因論氣水:水腫病多由肺脾腎三臟功能失調(diào),或濕熱濁邪壅滯導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙發(fā)為水腫;脹滿病多由濁氣阻滯或中氣不運(yùn),氣機(jī)運(yùn)行不暢發(fā)為脹滿。前者主在液之不運(yùn),后者重在氣之不暢。以證候表現(xiàn)來辨氣水:腫病屬水,水乃有形,腫多有較明顯的分界;脹病屬氣,氣乃無形,故脹多無明顯分界。另腫始由眼瞼而起后及四肢重則及腹;脹始起則見一身盡腫或先見腹大而后及四肢。二者雖都有腹部腫大的癥狀,但水腫之腹大以手按之隨手而起,如囊裹水;脹病之腹大以手按之不起,或堅(jiān)硬如石。此外,水腫之膚色多見光澤而脹滿之膚色多見蒼黃。腫脹痛均出現(xiàn)血分證候,此時(shí)又當(dāng)仔細(xì)辨明氣血水病之先后。水病及血,必先見腫后現(xiàn)血分證候,血病及水必先見血分證候而后現(xiàn)腫。如文中所言“婦人先腫脹而后經(jīng)斷者,為水分;先經(jīng)斷而后腫脹者,為血分”。氣病及血,乃因氣滯血瘀,多現(xiàn)有形之征,如“蠱脹”:癥見腹大明顯,按之中實(shí)有物,腹部青筋暴露,此時(shí)己不是單純的氣滯為病,而是瘀血與蟲積及氣滯相兼為患。氣、水、血密切相關(guān)且相互影響,在臨證中辨明水病氣病何者為主要矛盾是區(qū)別水腫病和脹滿病的關(guān)鍵所在,也是確立治則的重要根據(jù)。腫病在水分,水積易致氣停,故也兼見氣分證;脹痛在氣分,氣停則水生,故也兼見水分證,在治療上,水腫病以治水為主兼以理氣,脹滿病以治氣為主兼之行水。此外也不可忽視血分病變,在治水治氣的同時(shí)兼顧治血。脈案分析:弟,寒濕腫脹,水漬經(jīng)隧,少腹陰囊腿足通腫,大腹按之硬,缺盆平,肢冷目黃,面頰具浮,便滑溺少,脈沉遲而虛,背寒腹熱,坐臥不得,病在水分。法先分消,佐以通陽,防己、木通、大腹皮(洗)、豬苓、茯苓、薏苡仁、半夏、砂仁殼、附子、姜。三服腫退肢暖。命卻成食淡,然后主以健運(yùn),佐以淡滲,去防己、木通、腹皮、附子,加生術(shù)、雞內(nèi)金(炙)、半夏曲(炒)、杜仲。數(shù)服食進(jìn),微汗出,囊濕便干,此經(jīng)腑之水濕有出路。惟診左尺虛,酌腎氣湯,桂心、牛膝、車前、茯苓、山藥、椒目、茵陳、五加皮、薏苡仁。數(shù)十服痊愈。后用八味丸調(diào)理得安。據(jù)其癥狀,知其病在水分,究其因乃為寒濕之邪阻滯,津液運(yùn)行失常,充斥全身發(fā)為腫,病機(jī)乃偏在水分,當(dāng)以治水為主,故主以利水滲濕,佐以通陽化氣,行氣利水。用防己、木通、豬苓、茯苓、薏米、澤瀉等利水滲濕消腫,因水積易致氣停,氣不運(yùn)復(fù)加重水停,故在利水滲濕藥中加入大腹皮以行氣利水,砂仁殼化濕行氣,使氣暢水行,水有出路,更加入姜附通陽散寒,益火消陰,使腫退肢暖。后主以健運(yùn),佐以淡滲,去利水之防己、木通,行氣之腹皮,溫陽之附子,加入健脾之生術(shù)、雞內(nèi)金、半夏曲,中焦脾胃之氣健運(yùn)而氣機(jī)暢通,水隨氣運(yùn)而腫消。最后以腎氣湯、八味丸調(diào)理而安。從此案可見,林氏治療水腫首先從辨證入手,根據(jù)其證候表現(xiàn)辨明病屬氣屬水,病水者當(dāng)以治水為主,但不單純治水,據(jù)癥之輕重緩急,腫勢(shì)重者當(dāng)先以利水為先佐以行氣,緩后以行氣健運(yùn)之法為主佐以淡滲,使氣行則水行,水腫消而病自痊。2.2水腫病機(jī)病機(jī)及辨治陰陽乃為辨病之大綱,辨別腫脹需宗此綱但又有所側(cè)重,同時(shí)也當(dāng)詳細(xì)辨明虛實(shí)寒熱臟腑之別。水腫病屬水,當(dāng)分別其為陰水陽水;脹滿病屬氣,當(dāng)區(qū)別其為氣虛氣實(shí)。陽水以邪實(shí)為患,多因濕熱濁邪阻滯所致;陰水以臟虛為因,多由肺脾腎虛而起。氣實(shí)為脹多由濁氣壅滯;氣虛為脹多因中氣不運(yùn)。陽水多熱象屬實(shí)證,多見溺赤便秘,脈數(shù)有力,腫起迅速;陰水多寒象屬虛證,多見溺清瀉,脈微無力,腫起緩慢。實(shí)脹為陽證,多為有形,按之則痛;虛脹為陰證,多為無形,按之不痛。脹滿當(dāng)各辨其陰陽虛實(shí),但二者的側(cè)重點(diǎn)不同。水腫病本在虛,無論其為陰水陽水,本虛應(yīng)為其發(fā)病的必要條件,治療當(dāng)中注重強(qiáng)健臟腑功能,即使陽水,在驅(qū)除實(shí)邪之中或之后都注意固護(hù)臟腑:脹滿病重在實(shí),無論其為氣虛、氣實(shí),證候表現(xiàn)都不可忽略,治療當(dāng)中以通腑為主,慎用補(bǔ)法,即使為虛脹也應(yīng)通補(bǔ)并用而不能純補(bǔ)不通。從臟腑而論,水腫病側(cè)重在肺脾腎及膀胱,脹滿病則側(cè)重于肝脾胃腸。脈案分析:本,陰水腹大,腫硬如石,脈緩肢冷囊腫。用腎氣湯、桂心五分、附子三分、蒸牛膝二錢、車前子一錢、茯苓三錢、大腹皮錢半、椒目二十粒。八服,囊濕如淋,腹軟溺利,加干姜、山藥研末、大腹皮煎湯泛丸。以通陽崇土防水而安。韋,胸高突,腹腫硬,面黃鼻衄,足腫溺澀,夜分不寐。想成童后恣啖生冷,秋冬以來,邪痼氣窒,延春身熱膝冷,食入脹加,臟腑經(jīng)脈窒痹。治先分理濕熱,佐以軟堅(jiān)。栝蔞仁、山梔、茯苓、砂仁殼、大腹皮、車前子、牛膝、炒神曲、杏仁、生牡蠣、椒目。六七劑脹寬腫軟者十四五。知肝失疏泄,脾失運(yùn)輸,分消中宜佐暢肝運(yùn)脾。用陳皮、郁金、蘇梗、當(dāng)歸、石斛、山梔、茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金(炙黃)、牡蠣,表里分消,而溺利汗出矣。惟晡后陽升,頰熱頭眩,溺色渾,行則氣急,懼當(dāng)春鼻仍易衄。治在降陽和陰。熟地、牛膝(俱炒炭)、丹皮、山梔、石斛、薏仁、赤苓、大腹皮、冬桑葉、燈心、小麥。溺清眩熱已,惟宵則氣急,寐不甚穩(wěn)。去赤苓,加茯神、蔞霜、桑皮(蜜炙)、防己、炙草。數(shù)服氣舒而胸突漸平,腹寬而膝冷漸和。本氏一案,林氏首先根據(jù)其證候表現(xiàn)辨別其為陰水,再分析其病機(jī)為腎陽虛衰,命火不足,陽虛生寒,水停于內(nèi)而為腫。因此,要使水去腫消關(guān)鍵在于溫腎助命火。林氏以腎氣湯治之,收效甚速。方中桂心、附子一則溫陽補(bǔ)腎使陽復(fù)內(nèi)寒得散,二則鼓動(dòng)腎氣蒸動(dòng)其關(guān)使積水得化,車前、茯苓利水,大腹皮行氣,椒目溫中燥濕散寒,共奏通陽散寒利水之功。后加干姜、山藥末,健脾防水病乃痊愈。韋氏一案,辨其病為脹滿,究其因乃為病后體虛,寒邪入中傷及腑陽,腑陽不通則為脹,當(dāng)屬虛脹,治以通腑為主,佐以溫中,大腹皮、木通、廣皮行氣通腑,佐以大茴香、草果、煨姜溫中散寒,砂仁、茯苓健脾燥濕,通補(bǔ)并用,使腑陽通而脹目除病遂愈。由此可見,林氏治療水腫病善于辨證,腫辨陰陽,細(xì)審其病因病機(jī),識(shí)別病變之臟腑,陰水治以補(bǔ)虛為主通利為輔,脹別虛實(shí),總以通為主,虛脹補(bǔ)中有通,不可純補(bǔ)。3陰水之理,請(qǐng)以腎三論治對(duì)水腫病的治療,林氏多能體貼病情,酌用古方,加以治裁,師古而不泥古,富有創(chuàng)新精神。林氏運(yùn)用古方鮮有照搬全方者,必以病機(jī)為基礎(chǔ),根據(jù)辨證所得,結(jié)合臨床實(shí)際,仿古方之法而更其治,或以藥味加減,或以劑型變更,或以劑量變化,用心良苦,運(yùn)用靈活,療效顯著。治陽水多以利水之五皮飲化裁,據(jù)氣水病變之輕重,或加用利水之藥,或增以行氣之藥;據(jù)臟腑病變之側(cè)重,分別加入宣肺、健脾、益腎之劑。治陰水屬腎虛者多酌用腎氣丸,病急勢(shì)危之際多投以腎氣湯,待病緩后更以丸藥調(diào)理;陰寒甚者減澤瀉、丹皮等性寒之藥,加椒目、干姜等性溫之品;瀝血者減附子、桂心、澤瀉,熟地炒炭用以止血;氣虛明顯者加參術(shù)以益氣。脈案分析:房兄,病后失調(diào),面浮跗腫,腹膨食少,小水短澀,腰膝乏力。經(jīng)言諸濕腫滿,皆屬于脾。然上衰必補(bǔ)其母,非命門之火不能生脾土。且腎為胃關(guān),關(guān)門不利,故聚水。必得桂、附之陽蒸動(dòng)腎氣,其關(guān)始開,積水乃下,經(jīng)所謂膀胱氣化則能出也。用桂、附、參、術(shù)、炮姜、茯苓、車前、牛膝、砂仁、陳皮、山藥為丸。一料而安。據(jù)其癥當(dāng)知其病在脾,論其本乃命火不能生脾土,仿腎氣丸之法而更其治,主以桂附姜之溫?zé)嶂栔鹨哉魟?dòng)腎氣,以參術(shù)之溫存之陽補(bǔ)元?dú)馀⑼?佐以茯苓、車前、牛膝以泄水,砂仁、陳皮,山藥以運(yùn)脾,使脾