獨生子女保健費發(fā)放對象申報表

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照片照

照片照片___________市(州)___________縣(市、區(qū))____________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)___________村(社區(qū))_____________村(居）民小組項目姓名公民身份號碼性別出生年月戶口性質婚姻狀況婚姻變動年月本人信息配偶信息夫妻生育子女數(shù)男孩女孩夫妻收養(yǎng)子女數(shù)男孩女孩夫妻生育子女情況姓名性別出生年月血緣關系死亡年月夫妻收養(yǎng)子女情況姓名性別出生年月收養(yǎng)年月死亡年月家庭地址聯(lián)系電話村(居)委會評議意見負責人：年月日(蓋章)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道）審核意見負責人：年月日(蓋章)備注申請人簽字：填表人：填表時間：年月日填寫說明本表表頭地址和個人信息由申請人如實填寫，并在右上角照片區(qū)域粘貼申請人一寸免冠近照。申請人不能填寫的，村（居）委會可指定人員代為填寫，但必須有申請人的簽字。本表一式2份，分別由村（居）委會和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計生辦保存、歸檔、管理。1.表頭地址：監(jiān)護申請人申請的填寫獨生子女戶籍地址，其他申請人填寫其本人戶籍地址。2.“姓名”：填寫申請人的姓名，要與居民身份證上的一致。3.“公民身份號碼”：填寫18位公民身份號碼，不得空填或不為18位。4.“性別”：填寫“男”或“女”。5.“出生年月”：填寫居民身份證登記的出生具體年月。如1980年2月出生，則填寫“1980年2月”或“1980.2”6.“戶口性質”：據實填寫“農業(yè)”或“非農業(yè)”。7.“婚姻狀況”：根據實際情況填寫“未婚”、“初婚”、“再婚”、“喪偶”、“離婚”五種情況之一。8.“婚姻變動年月”：填寫最近一次婚姻變動的年月。如2000年離婚，2004年2月喪偶，則填寫“2004年2月”或“2004.2”。本人婚姻狀況為未婚的，空填；本人為監(jiān)護申請人的，填寫“9.配偶信息，與本人信息的填寫相同。本人婚姻狀況為未婚、離婚、喪偶或本人為監(jiān)護申請人的，配偶信息空填。10.“夫妻生育子女數(shù)”：指該夫妻雙方生育的子女總數(shù)，包括送養(yǎng)、寄養(yǎng)、已死亡、判隨前夫或前妻的子女,不包括收養(yǎng)的子女數(shù)。分性別進行填寫。本人婚姻狀況為未婚的，一律填“0”。本人為監(jiān)護申請人11.“夫妻收養(yǎng)子女數(shù)”：填寫該夫妻曾經收養(yǎng)的子女數(shù)。分性別進行填寫。本人為監(jiān)護申請人的，填寫獨生子女父母收養(yǎng)子女數(shù)。12.“夫妻生育子女情況”：按子女出生年月的先后順序，逐行填寫每個子女的“姓名”、“性別”、“出生年月”、“血緣關系”、“存活狀況”、“死亡年月”信息。如生育子女數(shù)量超過2個的，一般只填寫生育第一個、最后一個子女，如生育子女存活的，要優(yōu)先填寫存活的生育子女情況，未填寫的生育子女情況在備注欄中說明。本人婚姻狀況為未婚的，本欄所有項目空填。本人為監(jiān)護申請人的，填寫獨生子女的父母曾經生育子女情況。13.“姓名”、“性別”、“出生年月”：填寫生育的子女相應信息，填寫要求與前面同名項目相同。14.“血緣關系”：根據實際情況填寫“本人及配偶親生”、“本人親生非配偶親生”、“非本人親生配偶親生”三種情況之一。15.“死亡年月”：子女死亡的，填寫其死亡年月。2001年5月死亡，填寫“2001年5月”或“2001.5”16.“夫妻收養(yǎng)子女情況”：指該夫妻雙方收養(yǎng)子女的情況。按收養(yǎng)子女出生年月的先后順序，逐行填寫每個收養(yǎng)子女的“姓名”、“性別”、“出生年月”、“收養(yǎng)年月”、“存活狀況”、“死亡年月”信息。如收養(yǎng)子女數(shù)量超過2個的，一般只填寫收養(yǎng)第一個和最后一個子女，如現(xiàn)有存活子女有收養(yǎng)的，要優(yōu)先填寫存活的收養(yǎng)子女情況，未填寫的收養(yǎng)子女情況在備注欄中說明。本人為監(jiān)護申請人的，填寫獨生子女的父母收養(yǎng)子女情況。17.“姓名”、“性別”、“出生年月”、“死亡年月”：填寫收養(yǎng)的子女相應信息，填寫要求與生育子女同名項目相同。18.“收養(yǎng)年月”：填寫收養(yǎng)子女的具體年月。如2005年6月收養(yǎng)，則填寫“2005年6月”或“2005.6”19.“家庭地址”：填寫詳細家庭住址。居住在城鎮(zhèn)的，填寫縣、鄉(xiāng)兩級名稱以及居住社區(qū)、樓盤和戶號；居住在農村的，填寫縣、鄉(xiāng)、村三級名稱以及門牌號。20.“聯(lián)系電話”：據實填寫能聯(lián)系到申請人的電話號碼，沒有的填“無”。21.“村（居）委會評議意見”：填寫是否同意申報的具體意見，由村（居）委會分管負