肺部聽(tīng)診操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

肺部聽(tīng)診是氣流通過(guò)支氣管達(dá)成胸壁的聲音（振動(dòng)）。正常呼吸音有三種：肺泡呼吸音、支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。分別來(lái)自細(xì)支氣管、氣管與支氣管和以上兩者的混合。聽(tīng)診次序：聽(tīng)診的次序由肺尖開(kāi)始，自上而下、分別檢查前胸部、側(cè)胸部、背部，并且要在上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。聽(tīng)診辦法：手持聽(tīng)診器，胸件平放在聽(tīng)診部位，注意保持室溫及胸件溫度支氣管呼吸音：為呼吸氣流在聲門(mén)、氣管或主氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，猶如將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音。支氣管呼吸音調(diào)高，音響強(qiáng)。吸氣呼氣相比，呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長(zhǎng)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。肺泡呼吸音：為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?。肺泡呼吸音很像上齒輕咬下唇吸氣時(shí)所發(fā)出的“fu”的聲音，呈微風(fēng)吹拂樹(shù)枝樣響聲，很柔和、吸氣相較長(zhǎng)、較響，而呼氣相較短、較安靜的聲音。為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，音調(diào)較低，音響較弱。吸呼氣相比，吸氣音比呼氣音間響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸部位外其它部位均聞及肺泡呼吸音。支氣管肺泡呼吸音：呼吸音變粗、變長(zhǎng)。粗濕啰音：又稱(chēng)為大小泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。昏迷或?yàn)l死的患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽(tīng)及粗濕啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到，謂之痰鳴。中濕啰音：又能稱(chēng)為中小泡音，發(fā)生于中檔大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于支氣管炎或支氣管肺炎等。細(xì)濕啰音：又稱(chēng)為小水泡音。發(fā)生于小支醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。低調(diào)干啰音：又稱(chēng)鼾音。音調(diào)低，其基音頻率約為100-200Hz，如熟睡中鼾音，多發(fā)生在氣管或主支氣管。胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面于由炎癥而變得粗糙時(shí)，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。聲音的性質(zhì)差別很大，有的聲音柔軟細(xì)微，有的聲音很粗糙。吸氣和呼氣均可聽(tīng)到。普通在吸氣未與呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，屏住呼吸則聲音消失，深呼吸時(shí)則聲音增強(qiáng)，可籍此與心包摩擦音鑒別。令病人掩鼻閉口并加強(qiáng)腹式運(yùn)動(dòng)，這時(shí)盡管無(wú)氣流進(jìn)出氣道，仍可聞及胸膜摩擦音，可與捻發(fā)音區(qū)別。胸膜摩擦音最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，因該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音削弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植俊蝹?cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的因素有：①胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；③支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功效增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加緊有關(guān)。發(fā)生的因素有：①機(jī)體需氧量增加，引發(fā)呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，造成呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引發(fā)肺泡呼吸音削弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。(3)呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，造成呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力削弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引發(fā)呼氣音延長(zhǎng)。(4)斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引發(fā)斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱(chēng)齒輪呼吸音(cogwheetbreathsound)，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)嚴(yán)寒、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。異常支氣管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱(chēng)管樣呼吸音(tubularbreathsound)。(1)肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分；傳至體表而易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、范疇和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范疇越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，并且近耳。(2)肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周邊肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽(tīng)及清晰的支氣管呼吸音，常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。(3)壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有助于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱并且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。(1)肺泡呼吸音削弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植俊蝹?cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的因素有：①胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功效增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加緊有關(guān)。發(fā)生的因素有：①機(jī)體需氧量增加，引發(fā)呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，造成呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引發(fā)肺泡呼吸音削弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。(3)呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，造成呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力削弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引發(fā)呼氣音延長(zhǎng)。(4)斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引發(fā)斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱(chēng)齒輪呼吸音(cogwheetbreathsound)，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)嚴(yán)寒、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。濕啰音系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)忽然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音的特點(diǎn)溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常持續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。帛裂音（velcro音）發(fā)生在吸氣中晚期（有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣的早期），非持續(xù)性，時(shí)限較短（＜20ms＝，頻率較高（音調(diào)高脆）、響亮。是閉合的氣道忽然爆破打開(kāi)或開(kāi)通的氣道忽然閉合所發(fā)出的振動(dòng)，含有特性性。左心充血性心力衰竭，涉及單純舒張功效障礙引發(fā)的肺水腫患者，羅音普通較粗、較響、較大，出現(xiàn)在吸氣的中晚期。支氣管擴(kuò)張癥典型的聽(tīng)診所見(jiàn)是固定性較響亮的濕羅音，但當(dāng)重癥支氣管擴(kuò)張癥或合并其它肺疾病的明顯支氣管擴(kuò)張患者，呼吸音多粗糙，呼氣時(shí)限因肺間質(zhì)增生或氣道阻塞程度的不同，可正常、變短或延長(zhǎng)。濕羅音也可見(jiàn)于肺炎、肺實(shí)變、本身免疫性疾病、過(guò)敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后側(cè)突等。干羅音和哮鳴音干羅音的特性為持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間＞20ms，低調(diào)(頻率＜200Hz其產(chǎn)生機(jī)制為氣道部分阻塞，管腔變小，通過(guò)的氣流引發(fā)氣道振動(dòng)，發(fā)生音響。干啰音的特點(diǎn)：為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)為明顯，可呈現(xiàn)單一的音調(diào)，也可出現(xiàn)多個(gè)音調(diào)?？删植堪l(fā)生，局限于胸部的一定部位，也可彌散在全肺葉聽(tīng)到。多在吸氣過(guò)程出現(xiàn)，分泌物移動(dòng)，咳嗽等常使干羅音的性質(zhì)發(fā)生變化、消失或再現(xiàn)。哮鳴音為持續(xù)性，時(shí)間＞20ms,呈樂(lè)性，高調(diào)（頻率＞400Hz）。發(fā)生機(jī)制與干羅音相似，其音調(diào)的高低與原氣道內(nèi)徑的大小無(wú)關(guān)。哮鳴音的發(fā)生決定于氣道的質(zhì)量（mass）、氣道的彈性、氣流的速率及氣道內(nèi)徑的變化。哮鳴音：分均勻的單一性音調(diào)和多音調(diào)。可局部出現(xiàn)，也可全肺聽(tīng)到。多見(jiàn)于呼氣相，也可出現(xiàn)在吸氣相和呼氣吸氣相。值得注意的是：①?lài)?yán)重的氣道阻塞可能無(wú)哮鳴音或哮鳴音減少；②呼氣與吸氣相均出現(xiàn)哮鳴音者提示阻塞程度加重；③哮鳴音音調(diào)減少和強(qiáng)度增加表明支氣管痙攣好轉(zhuǎn)；④正常肺在最大呼氣末可引發(fā)哮鳴音；⑤小氣道阻塞可不出現(xiàn)哮鳴音，因通過(guò)小氣道的氣流量太小，局限性以引發(fā)氣道振動(dòng)；⑥聽(tīng)取哮鳴音的部位在氣管處比在肺野更容易聽(tīng)到；⑦隨著咳嗽而變化特性的異常聲音普通是由分泌物引發(fā)。干羅音和哮鳴音常發(fā)生在下列清況：①支氣管痙攣：哮喘、COPD、肺栓塞、物理化學(xué)刺激（涉及誤吸）、囊性肺纖維化、類(lèi)癌腫綜合征；②氣道水腫：支氣管哮喘、COPD、感染等引發(fā)的細(xì)支氣管炎、肺水腫、物理化學(xué)刺激、囊性肺纖維化；③動(dòng)力性擠壓：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、氣道畸形；④氣管內(nèi)外新生物、吸入異物；⑤肺分泌物：支氣管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張。（3）病理性支氣管音（管狀呼吸音）：相稱(chēng)于在正常氣管和支氣管處聽(tīng)到的聲音，是由大氣道內(nèi)的喘流引發(fā)。如在周邊肺野聽(tīng)到，系肺泡實(shí)變或區(qū)域性肺萎陷，喘流傳導(dǎo)至肺表面的聲音。普通多在局部聽(tīng)到，肺葉或肺段，也可出現(xiàn)在一側(cè)肺，常伴有較大的捻發(fā)音或帛裂音。經(jīng)常發(fā)生在肺炎、肺不張、ARDS、肺纖維化、透明膜病等狀況。（4）胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面于由炎癥而變得粗糙時(shí)，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。聲音的性質(zhì)差別很大，有的聲音柔軟細(xì)微，有的聲音很粗糙。有的非樂(lè)性，類(lèi)似用指甲刮皮革的吱嘎聲，聲音粗糙，低調(diào)，吸氣與呼氣相均可聽(tīng)到。常在胸膜炎早期和胸膜間皮瘤時(shí)出現(xiàn)，待胸腔積液增多，兩層胸膜被分開(kāi)后，摩檫音多消失。普通在吸氣未與呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，屏住呼吸則聲音消失，深呼吸時(shí)則聲音增強(qiáng)，可籍此與心包摩擦音鑒別。令病人掩鼻閉口并加強(qiáng)腹式運(yùn)動(dòng)，這時(shí)盡管無(wú)氣流進(jìn)出氣道，仍可聞及胸膜摩擦音，可與捻發(fā)音區(qū)別。胸膜摩擦音最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，因該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。﹙5﹚捻發(fā)音：多見(jiàn)于皮下氣腫患者肺部聽(tīng)診的掌握和提高，有賴(lài)于理論與實(shí)踐的結(jié)合，特別要學(xué)習(xí)有關(guān)的病理生理學(xué)知識(shí)和重復(fù)的臨床實(shí)踐，并需不停的"體驗(yàn)"、"領(lǐng)悟"和"升華"，才干掌握、運(yùn)用重要而有價(jià)值的床邊聽(tīng)診功夫。項(xiàng)目具體內(nèi)容原則分實(shí)得分具體操作正常呼吸音名稱(chēng)特點(diǎn)及部位