菏澤市疾病應(yīng)急救助基金救助申請審批表_第1頁
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文檔簡介

三無人員救助情況檔案申請單位：牡丹區(qū)中心醫(yī)院患者姓名：日期：患者姓名性別年齡身份證件號碼接診日期診療科室住院號疾病診斷離院日期申請救助金額大寫：小寫：戶籍地址現(xiàn)居住地址貧困證件及編號是否參加醫(yī)保是患者接受救治情況說明本人因_____________________________，于________年______月______日至_________年________月______日在______________________醫(yī)院接受（□門診、□住院）治療，因家庭生活困難，無力支付醫(yī)療費用。以上所填寫情況真實有效，若有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

簽名（手?。喝掌冢耗暝氯詹∏檎吧暾埦戎碛擅裾块T審核意見主管醫(yī)師（簽字）：科室主任（簽字）：職能科室（簽字）：醫(yī)院負(fù)責(zé)人（簽字）：(單位蓋章)聯(lián)系電話:年月日審核人(簽字)：(單位蓋章)聯(lián)系電話:年月日公安部門核查意見審核人(簽字)：(單位蓋章)聯(lián)系電話:年月日社保部門審核意見審核人(簽字)：(單位蓋章)聯(lián)系電話:年月日基金經(jīng)辦管理機構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人（簽字）：(單位蓋章)聯(lián)系電話:年月日 （相關(guān)資料及憑證粘貼處）填寫說明1、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須如實填寫救助患者基本信息。相關(guān)資料及憑證主要包括：患者身份證復(fù)印件，入、出院記錄、醫(yī)院收費票據(jù)、治療費用清單等。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在“申請救助理由”中注明已獲得的民政、社保等部門（含市外部門）支付的患者急救費用及患者已經(jīng)自付的費用。

申請救助金額=患者應(yīng)急救助階段的診療費用－（患者已付費用+已獲得的民政、社保等部門支付的費用）

2、公安部門意見包括：患者身份以及患者獲得道路交通事故社會救助等情況。

3、社保部門意見包括：參?；颊甙匆?guī)定享受的基本醫(yī)療保障待遇和醫(yī)保大病救治等政策及其應(yīng)享有的報銷金額。

4、民政部門意見包括：甄別患者有無負(fù)擔(dān)能力及其應(yīng)享受的救助政策和金額情況。

5、基金經(jīng)辦管理機構(gòu)支付意見包括：擬同意支付的救助金額及理由。申請審批表填寫說明1、醫(yī)療機構(gòu)填寫救助患者基本信息必須如實填寫，對確實無法查明身份的患者，經(jīng)戶籍所在地公安派出所或辦

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