無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的應用

無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的應用

無創(chuàng)通風是指沒有氣管插管或切開的輔助通風方法。廣義來講,無創(chuàng)通氣包括無創(chuàng)正壓通氣、胸外負壓通氣和其他無創(chuàng)的輔助通氣方法(腹壓帶、搖動床、膈肌起搏等)。近年來,無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)已成為主要的無創(chuàng)通氣形式。下面重點介紹NPPV在呼吸衰竭治療方面的進展。1路徑一:循證醫(yī)學的研究視角,范疇不斷擴展盡管臨床上采用NPPV輔助霧化治療等已有數(shù)十年的歷史,但比較系統(tǒng)地探討其在呼吸衰竭中的治療價值是從1989年Meduri等報道NPPV可以成功應用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)導致的呼吸衰竭開始。對NPPV的臨床研究可分為2個階段:第一階段(1989—1995年)主要是開放式研究;第二階段是依據循證醫(yī)學原則的前瞻性隨機對照研究。經過十多年的研究,NPPV治療AECOPD的臨床地位得到了循證醫(yī)學的論證,其應用范疇也在不斷地擴展。在加拿大的一項三級醫(yī)院中的調查結果顯示,從病種分布來看,5個月內接受NPPV治療的75例患者中,18%屬于AECOPD,82%屬于其他疾病引起的呼吸衰竭。從開展NPPV的地點來看,32%的患者在急診,27%在重癥監(jiān)護室,41%在觀察病房或內、外科病房接受治療。從申請NPPV治療的醫(yī)生的專業(yè)分布來看,內科醫(yī)生占35%,重癥監(jiān)護醫(yī)生占20%,急診醫(yī)生占12%,外科醫(yī)生占12%,心血管科醫(yī)生占12%,呼吸科醫(yī)生占5%,麻醉科醫(yī)生占4%。在美國胸科學會的共識中,NPPV應用范疇包括AECOPD,Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征),手術后呼吸衰竭,神經肌肉疾病,輔助脫機,哮喘急性發(fā)作,肥胖低通氣綜合征,胸廓疾病,阻塞性睡眠呼吸暫停,康復治療等?？梢?NPPV已經廣泛應用于多種病因導致的呼吸衰竭。然而,對于AECOPD以外的其他病種,仍需要進一步的循證醫(yī)學證據來證明其有效性和安全性。2防止輕中度呼吸衰竭目前有關NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準,與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關,也與應用者的經驗和治療人力設備條件有關。COPD全球防治倡議(GOLD)中提出了AECOPD應用NPPV的參考指征為:(1)中重度氣促伴有輔助呼吸肌動用或反常呼吸。(2)中重度酸中毒(pH7.30~7.35)和中重度高碳酸血癥[PaCO245~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]。(3)呼吸頻率≥25/min。不過,這些指征的合理性尚有待進一步論證。總的來說,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。NPPV的禁忌證可分為絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證為:(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、昏迷。(3)循環(huán)呼吸不穩(wěn)定。(4)誤吸危險性高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保護能力差。(5)鼻咽腔永久性的解剖學異常。(6)合并其他器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常,消化道大出血或穿孔,嚴重腦部疾病等)。(7)頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形。(8)近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術后。(9)上呼吸道梗阻。(10)明顯不合作。相對禁忌證為:(1)氣道分泌物多和(或)排痰障礙。(2)嚴重感染。(3)極度緊張。(4)嚴重低氧血癥(PaO2<45mmHg)、嚴重酸中毒(pH≤7.20)。(5)近期上腹部手術后(尤其是需要嚴格胃腸減壓者)。(6)嚴重肥胖。(7)上呼吸道機械性阻塞。應避免在有絕對禁忌證的患者中應用NPPV,而對于相對禁忌證者,應該權衡利弊,綜合考慮。臨床上把握NPPV的應用指征有一定困難,因此,有學者提出可以試驗性應用NPPV,觀察治療后的反應,以判斷是否應該繼續(xù)應用。具體來說,在沒有絕對禁忌證的呼吸衰竭患者中,應用NPPV治療1~4h,如果臨床狀況和血氣好轉(PaCO2下降>16%,pH>7.30,氧合指數(shù)>164mmHg),則繼續(xù)應用NPPV,否則改為有創(chuàng)通氣。3nppv的實施方法NPPV的具體操作過程對其療效和依從性有明顯的影響,應該給予足夠的重視。NPPV的參考操作程序如下:(1)評估患者及選擇合適的監(jiān)護條件。(2)患者取坐位或臥位(頭高30°以上,注意上呼吸道的通暢)。(3)選擇合適的連接器(罩或接口器等)。(4)佩帶頭帶(鼓勵患者扶持罩,避免固定帶的張力過高)。(5)選擇呼吸機和通氣模式。(6)開啟和連接呼吸機。(7)開始應用時用較低壓力,吸氣壓6~8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼氣壓4cmH2O。(8)逐漸增加吸氣壓至10~20cmH2O,直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量達到10~15mL/kg,最終以達到緩解氣促,減慢呼吸頻率,增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。(9)監(jiān)測患者的一般狀況、神志、氣促、呼吸用力、排痰情況、血氧飽和度、呼吸機參數(shù)和人機同步等,經常檢查是否漏氣。(10)注意觀察是否有不良反應的出現(xiàn)并及時處理。實施過程中應該特別注意的問題有:(1)重視改善NPPV的工作條件:實施者的技能和設備條件對NPPV的成敗均有非常顯著的影響。從人員方面來說,通常應該由高年資的醫(yī)生負責NPPV的工作,同時配備具體實施人員(住院醫(yī)生或護士);經常開展相關的學術活動和討論,不斷提高應用水平。從設備條件來說,應該具備多種人機連接方法(鼻罩、面罩、接口器等)、NPPV專用呼吸機、基本監(jiān)護條件(血氧飽和度、心電和動脈血氣分析等)和應急氣管插管設備。(2)NPPV實施地點的選擇:治療輕度呼吸衰竭、無生命危險時,可以在急診科和普通病房實施NPPV。如果病情較重,應該及時轉入ICU加強監(jiān)護。對于慢性呼吸衰竭患者,經病房或門診治療后,可以安排其在家庭長期應用。(3)連接方法的選擇:這是患者與呼吸機連接的通路。理想的連接方法應該能夠提供密封、舒適、低死腔和安全的連接。盡管目前有不少廠家提供多種連接方法,包括各種鼻罩、面罩、鼻囊管、接口器等,但各有優(yōu)缺點,應該根據患者的具體情況選用。由于目前尚未有方法預測哪一種連接方法適合于哪一類患者,所以通常讓患者試驗性使用不同的連接方法,通過觀察其耐受性和效果來最終選擇合適的連接方法。對于CO2潴留者,應該特別注意連接方法(尤其是面罩)的死腔效應,采用降低死腔的方法可以提高其降低PaCO2的效果。(4)治療時間和撤離方法:NPPV的單次治療持續(xù)時間并沒有明確的標準。對于Ⅱ型呼吸衰竭患者,通常采用間歇使用法,每天使用4~20h;但對于Ⅰ型呼吸衰竭患者,通常采用持續(xù)治療法,除喝水、進食等以外,持續(xù)使用,直至病情緩解。NPPV的撤離方法有逐漸延長停機時間、逐漸降低壓力支持水平以及兩者聯(lián)合使用。(5)注意對患者的指導:由于NPPV強調患者的舒適和需要患者的合作,對其指導以消除恐懼,爭取配合,對提高依從性具有積極的意義。如果患者能夠自我掌握連接和拆除、懂得發(fā)現(xiàn)漏氣和糾正方法、了解常見的不良反應和相應的處理方法,則有利于提高安全應急能力和減少不良反應。4呼吸流量控制的研究NPPV臨床應用的普及,使得相應呼吸機的需求在不斷增加,不少廠家已投入到NPPV專用呼吸機的研發(fā)之中。與常規(guī)的用于有創(chuàng)的呼吸機相比,NPPV呼吸機的特點是提供相對低壓力、高流量的吸入氣,漏氣補償較好,簡單易用,價格便宜,但其監(jiān)測報警功能較差。近年來,針對NPPV使用過程中常遇到的問題,通過不斷研發(fā),NPPV專用呼吸機在下列方面有了較大改進:(1)人機同步:人機同步是影響患者舒適性和通氣效果的重要因素,對NPPV的有效實施十分重要。新的同步通氣技術包括吸氣同步和呼氣同步。吸氣同步的主要進展是流量觸發(fā)、容量觸發(fā)和流量自動追蹤(Auto-track),其同步效果優(yōu)于壓力觸發(fā)。呼氣同步技術的進展主要是引入“閾值與吸氣時間相關”和流量自動追蹤方式。近期的一些無創(chuàng)呼吸機還引入了吸氣時間限制的設定,重點是解決漏氣導致的吸氣時間過長的問題。(2)漏氣補償和自動調節(jié):通過鼻(面)罩或接口器等連接的NPPV的缺點之一是其密封性較差,在治療過程中,幾乎難以避免漏氣的問題。漏氣影響呼吸流量的監(jiān)測,導致人機不同步、通氣效果降低和患者感覺不適等,是NPPV治療失敗和患者不耐受的最常見原因。近年來一些新NPPV呼吸機,引入了漏氣補償機制,通過計算漏氣量,實現(xiàn)自動調整呼吸流量基線,從而降低漏氣對吸氣觸發(fā)和同步的干擾。(3)壓力和流量:對于輔助通氣,尤其是壓力支持通氣,吸氣壓力的維持和足夠可變的流量是保證輔助通氣效果的重要因素。最近的一些新的NPPV呼吸機可以提供的吸氣壓力增加到30~40cmH2O,最大流量達到120~240L/min,也有一些呼吸機能夠調節(jié)吸氣壓力上升的時間。(4)通氣模式:隨著NPPV專用呼吸機的發(fā)展,一些新的輔助通氣模式,如比例輔助通氣(PAV),壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)等也已被引入到小型NPPV呼吸機中,為臨床應用提供了更多的選擇。如何通過嚴格的臨床研究,探索在不同患者或臨床狀態(tài)下合理選擇通氣模式,是目前特別需要深入探討的問題。(5)可調參數(shù)的增加:早期的NPPV呼吸機可以調節(jié)的參數(shù)不多,通常只能調節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力、備用的吸氣時間和呼吸頻率。針對臨床需要,新的NPPV呼吸機增加了吸氣觸發(fā)靈敏度、吸氣時間限制、吸氣壓力上升時間等參數(shù)的可調節(jié)功能,以便根據患者的實際情況進行調整。(6)呼吸參數(shù)監(jiān)控的擴展和完善:部分新的NPPV呼吸機提供和擴展了呼吸參數(shù)的監(jiān)測和顯示功能,有利于醫(yī)務人員及時了解輔助通氣的情況,便于臨床應用。(7)連接方法的改進:NPPV與有創(chuàng)通氣的關鍵區(qū)別在于連接方法(人機接口)的不同。理想的連接方法應該提供密封、舒適、低死腔和安全的人機連接。目前常用的界面包括鼻罩、口鼻罩、咬嘴、鼻塞和鼻囊管。不同廠家采用的設計和材料各有其特點,供不同患者選擇使用?？偟膩碚f,近年研發(fā)出來的新的連接方法,在密封性和舒適性方面有了一定的進步,但距離臨床上的理想狀態(tài)還有較大的距離。5nbpv的應用指征NPPV已經成為呼吸支持技術中常用的方法,其臨床應用將會