2014版學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

（附件1）陜西省中小學(xué)校衛(wèi)生基本信息表學(xué)校名稱：注冊(cè)地址/地址：行政區(qū)劃代碼：組織機(jī)構(gòu)代碼:經(jīng)濟(jì)類型：校長（法定代表人）姓名：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：一、基本信息：學(xué)校類別：城區(qū)□鎮(zhèn)區(qū)□鄉(xiāng)村□辦學(xué)性質(zhì)：公辦□民辦□其他□在校生：名，其中：男生名；女生名住校學(xué)生：名教職員工數(shù)：名二、校內(nèi)輔助設(shè)施1、學(xué)生食堂：個(gè)學(xué)生宿舍：間學(xué)生廁所：旱廁□水廁□廁所蹲位：個(gè)有洗手設(shè)施：是□否□2、圖書館/閱覽室個(gè)；體育館個(gè)；游泳場(chǎng)館個(gè)；學(xué)生浴室個(gè)；理發(fā)店個(gè)三、生活飲用水：集中式供水(公共供水□自建設(shè)施供水□分質(zhì)供水□)二次供水□其他：分散式□（井水□泉水□窖水□河水□）是否提供開水：是□否□四、健康管理1、學(xué)校醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：校醫(yī)院（室）□衛(wèi)生室□保健室□均無□衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員名保健教師名有正式在編疫情報(bào)告員：是□否□2、定期開展學(xué)生健康體檢：是□否□建立學(xué)生健康檔案：是□否□體檢機(jī)構(gòu)有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：是□否□五、教學(xué)環(huán)境：1、普通教室數(shù)：間教室朝向：南北□東西□教室最高樓層：層2、教室冬季是否采取燒煤取暖：是□否□宿舍冬季是否采取燒煤取暖：是□否□學(xué)校是否使用中央空調(diào)：是□否□六、其他需要注明的信息：填表人：年月日注：1、基本信息表是學(xué)校分戶檔案的重要內(nèi)容之一，監(jiān)督員應(yīng)準(zhǔn)確、全面采集相關(guān)信息，對(duì)發(fā)生變化的內(nèi)容和數(shù)據(jù)及時(shí)予以變更，并在完成監(jiān)督監(jiān)測(cè)后5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)信息報(bào)告系統(tǒng)中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行填報(bào)、更新。2、城區(qū)：是指在市轄區(qū)和不設(shè)區(qū)（包括不設(shè)區(qū)的地級(jí)市和縣級(jí)市）的市中，街道辦事處所轄的居民委員會(huì)地域；城市公共設(shè)施、居住設(shè)施等連接到的其他居民委員會(huì)地域和村民委員會(huì)地域。鎮(zhèn)區(qū)：是指在城市以外的鎮(zhèn)和其他區(qū)域中，鎮(zhèn)所轄的居民委員會(huì)地域；鎮(zhèn)的公共設(shè)施、居住設(shè)施等連接到的村民委員會(huì)地域；常住人口在3000人以上的獨(dú)立的工礦區(qū)、開發(fā)區(qū)、科研單位、大專院校、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)等特殊區(qū)域。鄉(xiāng)村：是指城區(qū)、鎮(zhèn)區(qū)以外的其他區(qū)域。（附件2）陜西省中小學(xué)教學(xué)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)記錄表

學(xué)校：被監(jiān)督教室：年級(jí)班；朝向：；樓層：；檢查內(nèi)容實(shí)測(cè)值合格標(biāo)準(zhǔn)和要求教室人均面積（㎡/人）教室學(xué)生數(shù)

-----小學(xué)≥1.15㎡/人；中學(xué)≥1.12㎡/人人均面積﹦教室面積／教室學(xué)生數(shù)（注：2012年1月1日后新、改、擴(kuò)建教室應(yīng)執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)≥1.36㎡/人；中學(xué)≥1.39㎡/人）教室面積（㎡）

------人均面積（㎡/人）是否教室照明燈具設(shè)置有效照明燈管數(shù)

是否有效照明燈管不少于40W×9支黑板局部照明燈

是否黑板燈管不少于40W×2支燈管長軸垂直黑板

是否燈管長軸應(yīng)垂直于黑板控照式燈具

是否應(yīng)采用控照式（有燈傘）燈具燈桌間距

是否燈具距課桌面最低懸掛高度≥1.7m課桌表面平均照度（lux）

是否≥300lux黑板黑板面反射系數(shù)（%）

是否黑板面反射系數(shù)為15～20%反射系數(shù)=反射照度/入射照度×100%黑板下沿距講臺(tái)垂直高度（m）

是否小學(xué)0.8～0.9m，中學(xué)1.0～1.1m黑板的表面無破損、無眩光

是否不應(yīng)有因黑板本身產(chǎn)生的眩光教室采光單側(cè)采光光線從學(xué)生座位左側(cè)射入

是否單側(cè)采光時(shí)光線應(yīng)學(xué)生座位的左側(cè)射入玻璃無色透明、無遮擋是否無色透明，不應(yīng)有遮擋物課桌面采光系數(shù)（%）室外平均照度（lux）

------課桌面采光系數(shù)≥2.0%采光系數(shù)（%）﹦室內(nèi)課桌面照度／室外平均照度×100%室內(nèi)課桌面照度（lux）

------課桌面采光系數(shù)（%）

是否噪聲（分貝）

是否≤50分貝室內(nèi)二氧化碳(PPM)

是否濃度≤0.15%(實(shí)測(cè)值≤1500PPM)

前排邊座學(xué)生與黑板遠(yuǎn)端成的水平視角

是否≥30°課桌椅前排課桌前沿與黑板水平距離（m）

是否≥2.2m課桌最小排距（m）

是否小學(xué)≥0.85m，中學(xué)≥0.最后排課桌后沿與黑板的水平距離（m）

是否小學(xué)≤8m，中學(xué)≤9m教室課桌椅型號(hào)配置（種）

是否教室課桌椅型號(hào)不少于2種，可調(diào)式課桌椅可1種課桌椅與學(xué)生身高符合率（%）

是否課桌椅與學(xué)生身高符合率應(yīng)分別≥80%編號(hào)學(xué)生姓名實(shí)測(cè)值合格實(shí)測(cè)值合格標(biāo)準(zhǔn)值（高度單位：CM）身高CM／號(hào)桌面高CM／號(hào)座椅高CM／號(hào)學(xué)生身高范圍桌面高座面高高度型號(hào)高度型號(hào)高度型號(hào)1

是否

是否173～1號(hào)761號(hào)441號(hào)2

是否

是否165～1792號(hào)732號(hào)422號(hào)3

是否

是否158～1723號(hào)703號(hào)403號(hào)4

是否

是否150～1644號(hào)674號(hào)384號(hào)5

是否

是否143～1575號(hào)645號(hào)365號(hào)6

是否

是否135～1496號(hào)616號(hào)346號(hào)7

是否

是否128～1427號(hào)587號(hào)327號(hào)8

是否

是否120～1348號(hào)558號(hào)308號(hào)9

是否

是否113～1279號(hào)529號(hào)299號(hào)10

是否

是否～11910號(hào)4910號(hào)2710號(hào)課桌與學(xué)生身高符合率（%）＝（%）；課椅與學(xué)生身高符合率（%）＝（%）符合率＝配套符合數(shù)／測(cè)量總數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn)：課桌椅與學(xué)生身高符合率應(yīng)分別達(dá)到80%以上衛(wèi)生監(jiān)督員（簽字）：、校方陪同人員（簽字）：年月日（附件3）陜西省學(xué)校生活設(shè)施衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查表

學(xué)校名稱

寄宿學(xué)生數(shù)

學(xué)校類別城區(qū)□鎮(zhèn)區(qū)□鄉(xiāng)村□檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求合格學(xué)生廁所廁所蹲位的設(shè)置男生應(yīng)至少為每40人設(shè)1個(gè)大便器或1．20m長大便槽；每20人設(shè)1個(gè)小便斗或0．60m長小便槽是否女生應(yīng)至少為每13人設(shè)1個(gè)大便器或1．20m長大便槽小學(xué)廁所蹲位寬度小學(xué)廁所蹲位寬度（兩腳踏位之間距離）≤0．18m是否是否設(shè)有污水池衛(wèi)生間內(nèi)或衛(wèi)生間附近應(yīng)設(shè)污水池是否學(xué)生廁所是否按規(guī)定設(shè)洗手盆(或長盥洗槽)學(xué)生廁所應(yīng)按每40人～45人設(shè)1個(gè)洗手盆或0．60m長盥洗槽計(jì)算。是否學(xué)生宿舍宿舍1（房號(hào)：）人均面積≥3㎡/人是否在宿舍內(nèi)公示清潔衛(wèi)生制度是否宿舍應(yīng)保證通風(fēng)良好，寒冷地區(qū)宿舍應(yīng)設(shè)有換氣窗是否宿舍2（房號(hào)：）人均面積≥3㎡/人是否在宿舍內(nèi)公示清潔衛(wèi)生制度是否宿舍應(yīng)保證通風(fēng)良好，寒冷地區(qū)宿舍應(yīng)設(shè)有換氣窗是否宿舍3（房號(hào)：）人均面積≥3㎡/人是否在宿舍內(nèi)公示清潔衛(wèi)生制度是否宿舍應(yīng)保證通風(fēng)良好，寒冷地區(qū)宿舍應(yīng)設(shè)有換氣窗是否宿舍4（房號(hào)：）人均面積≥3㎡/人是否在宿舍內(nèi)公示清潔衛(wèi)生制度是否宿舍應(yīng)保證通風(fēng)良好，寒冷地區(qū)宿舍應(yīng)設(shè)有換氣窗是否

衛(wèi)生監(jiān)督員：、校方陪同檢查人員：年月日（附件4）全省學(xué)校傳染病防控工作現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查表學(xué)校名稱

校長姓名

學(xué)生數(shù)

寄宿學(xué)生數(shù)

學(xué)校類別城區(qū)□鎮(zhèn)區(qū)□鄉(xiāng)村□管理機(jī)構(gòu)是否成立以校長為第一責(zé)任人的傳染病防控管理機(jī)構(gòu)（查閱校正式文件）是否校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保健室設(shè)置及人員情況普通高校是否設(shè)校醫(yī)院或衛(wèi)生科（校醫(yī)院□衛(wèi)生科□）是否校醫(yī)院是否設(shè)保健科（室）是否校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否中小學(xué)城市普通中小學(xué)、農(nóng)村中心小學(xué)和普通中學(xué)是否設(shè)衛(wèi)生室是否不足600名學(xué)生的非寄宿制學(xué)校是否設(shè)立衛(wèi)生室□或保健室□是否衛(wèi)生室或保健室設(shè)置是否符合要求是否校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否衛(wèi)生技術(shù)人員或?qū)＜媛毐＝〗處熍渲眉乃拗茖W(xué)?；蛴?00名以上學(xué)生的非寄宿制學(xué)校是否配備專職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是否按照600:1配備專職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員共名專業(yè)：1.2.3.執(zhí)業(yè)資格證有□名（查看證書）無□名是否是否

不足600名學(xué)生的非寄宿制學(xué)校是否配備專兼職保健老師名保健教師是否具有教師資格證保健教師是否接受學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)和急救知識(shí)培訓(xùn)并獲得證書是否是否是否校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分管部門（隸屬于）1.校辦□ 2.教導(dǎo)處□ 3.總務(wù)處□ 4.

衛(wèi)生管理及制度建設(shè)情況本學(xué)期是否有傳染病防控工作計(jì)劃是否健康教育是否納入年度教學(xué)計(jì)劃是否是否開展健康知識(shí)和傳染病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)（板報(bào)、廣播等形式）是否是否開展預(yù)防近視、齲齒、營養(yǎng)不良、肥胖等常見病預(yù)防宣傳活動(dòng)全部□部分□是否是否開展入學(xué)新生結(jié)核菌素試驗(yàn)和肝功能等檢查是否是否有學(xué)校傳染病防控制度及應(yīng)急預(yù)案是否主要制度學(xué)生健康管理制度有無傳染病疫情報(bào)告、登記及管理制度有無中小學(xué)校晨檢制度有無學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度有無新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)制度（小學(xué)、初中）有無學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度有無制度落實(shí)情況學(xué)生健康管理制度落實(shí)情況是否開展年度學(xué)生健康體檢參加本年度體檢學(xué)生數(shù)：人。近視不良學(xué)生數(shù)人。是否

體檢機(jī)構(gòu)是否有持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（見復(fù)印件）是否是否建立學(xué)生健康檔案（抽查5個(gè)新生班級(jí)）是否體檢機(jī)構(gòu)是否提供的學(xué)生健康狀況群體評(píng)價(jià)及健康指導(dǎo)建議是否對(duì)有健康問題學(xué)生是否有對(duì)家長的反饋報(bào)告是否是否執(zhí)行中小學(xué)校晨檢制度（詢問學(xué)生、抽查班級(jí)的記錄）是否是否執(zhí)行學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度（同上）是否是否執(zhí)行學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度并記錄（詢問、查記錄）是否是否有疑似傳染病病例及病因排查登記（查記錄）是否接種證查驗(yàn)制度落實(shí)情況有無新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄有無是否對(duì)無證學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)種（查記錄）是否對(duì)漏種學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)種（查記錄）是否傳染病疫情報(bào)告制度落實(shí)情況學(xué)校是否設(shè)有傳染病疫情報(bào)告員（要求本校在編正式人員）專職□兼職□人員類別：是否配備專職或者兼職傳染病防治管理人員人員類別：是否是否詢問疫情報(bào)告員相關(guān)報(bào)告知識(shí)：是否熟知1、疫情報(bào)告管理方式2、應(yīng)報(bào)告的疫情信息3、報(bào)告時(shí)限等是否本年度發(fā)生傳染病疫情共起類型：病名：發(fā)病人數(shù)類型：病名：發(fā)病人數(shù)報(bào)告部門：報(bào)疾控機(jī)構(gòu)□報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)□是否對(duì)被污染場(chǎng)所消毒處理并記錄使用的消毒產(chǎn)品是否具有衛(wèi)生許可批件有無

是否是否檢查傳染病疫情報(bào)告登記冊(cè)或報(bào)告卡報(bào)告法定及監(jiān)測(cè)傳染病病例數(shù)報(bào)告的內(nèi)容、方式、時(shí)限是否正確不正確項(xiàng)目包括：1內(nèi)容□2方式□3時(shí)限□有無是否

校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療用品使用及醫(yī)療廢物處置是否規(guī)范是否其他執(zhí)業(yè)行為是否規(guī)范不規(guī)范行為有：是否衛(wèi)生監(jiān)督員：、校方陪同檢查人員：年月日本次現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督工作量（人時(shí)）：本次檢查是否出具監(jiān)督意見：（附件5）陜西省學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)檢查表學(xué)校名稱

校長姓名

學(xué)生人數(shù)寄宿學(xué)生數(shù)

學(xué)校類別城區(qū)□鎮(zhèn)區(qū)□鄉(xiāng)村□供水方式及設(shè)施（多選）集中式供水(公共供水□自建設(shè)施供水