ISO15189PCR實(shí)驗(yàn)室自查評(píng)審核查表PCR

附件1(CNAS-CL36：)任務(wù)編號(hào):《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力承認(rèn)準(zhǔn)則在基因擴(kuò)增檢查領(lǐng)域的應(yīng)用闡明》自查/核查表本表根據(jù)CNAS-CL36應(yīng)用闡明規(guī)定，編號(hào)與應(yīng)用闡明一致。注：“評(píng)審闡明”欄中以“E”標(biāo)注的內(nèi)容是針對(duì)血站實(shí)驗(yàn)室的解釋，供評(píng)審員參考使用；對(duì)血站實(shí)驗(yàn)室，“患者”均理解為“患者或獻(xiàn)血者”。其它類型實(shí)驗(yàn)室評(píng)審時(shí)此欄中的內(nèi)容可刪除。條款自查/評(píng)審內(nèi)容自查成果自查闡明評(píng)審成果評(píng)審闡明4.1組織和管理4.1.1實(shí)驗(yàn)室為獨(dú)立法人單位的，應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可；實(shí)驗(yàn)室為非獨(dú)立法人單位的，其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應(yīng)有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，自獲準(zhǔn)執(zhí)業(yè)之日起，開展醫(yī)學(xué)檢查工作最少2年。從事基于組織/細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)項(xiàng)目檢測(cè)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)含有病理學(xué)診療資質(zhì)。4.1.5h)應(yīng)最少有1名含有副高以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事醫(yī)學(xué)檢查工作最少5年以上的人員負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。4.2質(zhì)量管理體系4.3文獻(xiàn)控制4.4合同的評(píng)審4.5委托實(shí)驗(yàn)室的檢查4.6外部服務(wù)和供應(yīng)4.6.2試劑耗材的質(zhì)檢統(tǒng)計(jì)最少應(yīng)涉及：外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性；性能檢測(cè)：通過實(shí)驗(yàn)才干判斷的，如耗材的克制物、試劑批間的差別（應(yīng)涉及低濃度和高濃度，如安排過去檢測(cè)過的臨界陽性的患者標(biāo)本）。試劑性能質(zhì)檢統(tǒng)計(jì)應(yīng)能反映該批試劑的核酸提取效率和核酸擴(kuò)增效率。E：執(zhí)行《血站技術(shù)操作規(guī)程》附錄C4.7咨詢服務(wù)4.8投訴的解決4.9不符合項(xiàng)的識(shí)別和控制4.10糾正方法4.11防止方法4.12持續(xù)改善4.13質(zhì)量和技術(shù)統(tǒng)計(jì)4.14內(nèi)部審核4.15管理評(píng)審5.1人員5.1.2基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室（下列簡稱“實(shí)驗(yàn)室”）操作人員應(yīng)通過有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格獲得上崗證后方可上崗。5.1.4實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人最少應(yīng)含有中級(jí)職稱，醫(yī)學(xué)有關(guān)專業(yè)背景，基因擴(kuò)增工作最少3年。承認(rèn)的授權(quán)簽字人應(yīng)最少含有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事申請(qǐng)承認(rèn)授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作最少3年以上。5.1.11應(yīng)制訂員工能力評(píng)審的內(nèi)容和辦法，每年評(píng)審員工的工作能力；對(duì)新進(jìn)員工在最初2個(gè)月內(nèi)應(yīng)最少進(jìn)行2次能力評(píng)審（間隔為30天），保存評(píng)審統(tǒng)計(jì)。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)，或離崗6個(gè)月以上再上崗時(shí)，或政策、程序、技術(shù)有變更時(shí)，應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行再培訓(xùn)和再評(píng)審。沒有通過評(píng)審的人員應(yīng)經(jīng)再培訓(xùn)和再評(píng)審，合格后才可繼續(xù)上崗，并統(tǒng)計(jì)。5.1.13應(yīng)提供工作人員對(duì)患者隱私及成果保密的聲明及簽字。5.2設(shè)施和環(huán)境條件5.2.1實(shí)驗(yàn)室原則上分四個(gè)分隔開的工作區(qū)域：試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)；標(biāo)本制備區(qū)；擴(kuò)增區(qū)；擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。如使用自動(dòng)分析儀（擴(kuò)增產(chǎn)物閉管檢測(cè)），（c）和（d）區(qū)可合并。上述每個(gè)區(qū)域應(yīng)有充足空間以確保：樣本處置符合分析前、后樣本分區(qū)放置；儀器放置符合維修和操作規(guī)定；標(biāo)本制備區(qū)放置生物安全柜、離心機(jī)和冰箱等儀器設(shè)備；打印檢查報(bào)告時(shí)交叉污染的控制。5.2.2應(yīng)實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，應(yīng)針對(duì)各工作區(qū)制訂針對(duì)性的防護(hù)方法及適宜的警告。5.2.4實(shí)驗(yàn)室各分區(qū)應(yīng)配備固定和移動(dòng)紫外線燈，波長為254nm，照射時(shí)離實(shí)驗(yàn)臺(tái)的高度普通為60～90cm。標(biāo)本制備區(qū)應(yīng)配備二級(jí)生物安全柜。5.2.5應(yīng)根據(jù)所用分析設(shè)備和實(shí)驗(yàn)過程對(duì)環(huán)境溫、濕度的規(guī)定，制訂溫濕度控制規(guī)定并統(tǒng)計(jì)。應(yīng)根據(jù)用途（如：RNA檢測(cè)用水），制訂適宜的水質(zhì)原則（如：應(yīng)除RNase），并定時(shí)檢測(cè)。5.2.6基因擴(kuò)增檢查各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。進(jìn)入各工作區(qū)域應(yīng)按照單一方向進(jìn)行，即試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴(kuò)增區(qū)→擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。不同的工作區(qū)域宜使用不同的工作服（如不同的顏色）。工作人員離開各工作區(qū)域時(shí)，不能將工作服帶出。5.2.7應(yīng)有限制進(jìn)入的標(biāo)志和方法。5.2.9應(yīng)有足夠的、溫度適宜的儲(chǔ)存空間（如冰箱），用以保存臨床樣品和試劑，設(shè)立目的溫度和允許范疇，并統(tǒng)計(jì)。應(yīng)有溫度失控時(shí)的解決方法，并統(tǒng)計(jì)。5.2.10應(yīng)有指定的內(nèi)務(wù)管理人員（如保潔人員），應(yīng)有地面、臺(tái)面的維護(hù)、清潔和消毒計(jì)劃及有關(guān)的統(tǒng)計(jì)。5.3實(shí)驗(yàn)室設(shè)備5.3.1如從事RNA的檢測(cè)，應(yīng)配備高速冷凍離心機(jī)。在使用PCR-ELISA辦法檢測(cè)擴(kuò)增產(chǎn)物時(shí)，應(yīng)配備洗板機(jī)并使用洗板機(jī)洗板。一次性的加樣器吸頭應(yīng)帶有濾芯。5.3.2應(yīng)按國家法規(guī)規(guī)定對(duì)強(qiáng)檢設(shè)備進(jìn)行檢定。應(yīng)進(jìn)行外部校準(zhǔn)的設(shè)備，如果符合檢測(cè)目的和規(guī)定，可按制造商校準(zhǔn)程序進(jìn)行。應(yīng)最少對(duì)分析設(shè)備的加樣系統(tǒng)、檢測(cè)系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。分析設(shè)備和輔助設(shè)備的內(nèi)部校準(zhǔn)應(yīng)符合CNAS-CL31《內(nèi)部校準(zhǔn)規(guī)定》。應(yīng)定時(shí)對(duì)PCR儀、加樣器、溫度計(jì)和恒溫設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。5.3.4應(yīng)提供試劑和耗材檢查、接受或拒收、貯存和使用的統(tǒng)計(jì)。商品試劑使用統(tǒng)計(jì)還應(yīng)涉及使用效期和啟用日期。自配試劑統(tǒng)計(jì)涉及：試劑名稱或成分；規(guī)格；儲(chǔ)存規(guī)定；制備或復(fù)融的日期；使用期；配制人。5.3.6PCR擴(kuò)增儀應(yīng)配備穩(wěn)壓電源。5.3.7設(shè)備故障修復(fù)后，應(yīng)首先分析故障因素，如果設(shè)備故障影響了辦法學(xué)性能，可通過下列適宜的方式進(jìn)行有關(guān)的檢測(cè)、驗(yàn)證（合用于定量項(xiàng)目）：可校準(zhǔn)的項(xiàng)目實(shí)施校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證；質(zhì)控品檢測(cè)成果在允許范疇內(nèi)；與其它儀器的檢測(cè)成果比較，偏差符合CNAS-CL36附錄A.3的規(guī)定；使用留樣再測(cè)成果進(jìn)行鑒別，偏差符合CNAS-CL36附錄A.5的規(guī)定。5.4檢查前途序5.4.2樣品采集手冊(cè)中應(yīng)規(guī)定基因擴(kuò)增檢查標(biāo)本留取的具體規(guī)定：如高壓或RNAse滅活的干凈試管、抗凝管對(duì)的使用等。普通全血和骨髓標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行抗凝解決，EDTA和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不使用肝素抗凝（核酸提取采用吸附法而不受肝素干擾時(shí)除外）；用于RNA（如HCVRNA）擴(kuò)增檢測(cè)的血標(biāo)本宜進(jìn)行抗凝解決，并盡快（3小時(shí)內(nèi)）分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝解決，則宜在抽血后1小時(shí)內(nèi)分離血清；分泌物、拭子、腫瘤組織等標(biāo)本留取的注意事項(xiàng)等。5.4.10基于組織/細(xì)胞學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)的檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)由含有病理診療資質(zhì)的醫(yī)師確認(rèn)標(biāo)本與否滿足檢測(cè)規(guī)定。5.5檢查程序5.5.1如果使用內(nèi)部程序，如自建檢測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)有程序評(píng)定并確認(rèn)分析性能符合預(yù)期用途。定量檢測(cè)項(xiàng)目需確認(rèn)的分析性能最少應(yīng)涉及對(duì)的度、精密度、可報(bào)告范疇、生物參考區(qū)間等。5.5.2定量檢測(cè)檢查辦法和程序的分析性能驗(yàn)證內(nèi)容最少應(yīng)涉及對(duì)的度、精密度、可報(bào)告范疇等。定性檢測(cè)項(xiàng)目驗(yàn)證內(nèi)容最少應(yīng)涉及檢出限、精密度及符合率。5.6檢查程序的質(zhì)量確保5.6.1應(yīng)制訂室內(nèi)質(zhì)量控制程序，可參考GB/T20468-《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》。質(zhì)量控制程序中應(yīng)有針對(duì)核酸檢測(cè)中防污染的具體方法。質(zhì)控圖應(yīng)涉及質(zhì)控成果、質(zhì)控品名稱、濃度、批號(hào)和使用期、質(zhì)控圖的中心線和控制界限、分析儀器名稱和唯一標(biāo)記、辦法學(xué)名稱、檢查項(xiàng)目名稱、試劑和校準(zhǔn)品批號(hào)、每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)的日期和時(shí)間、干擾行為的統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時(shí)的分析解決程序和糾正方法等。定性檢測(cè)項(xiàng)目，每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)設(shè)立陰性、弱陽性和陽性質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)的穩(wěn)定性和檢查成果的可靠性。應(yīng)制訂程序?qū)κЭ剡M(jìn)行分析并采用對(duì)應(yīng)的方法，應(yīng)檢查失控對(duì)之前患者樣品檢測(cè)成果的影響。5.6.3定量檢測(cè)項(xiàng)目，使用配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室可使用制造商提供的溯源性文獻(xiàn)。使用非配套分析系統(tǒng)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用有證參考物質(zhì)、對(duì)的度控制品等進(jìn)行對(duì)的度驗(yàn)證或與經(jīng)確認(rèn)的參考辦法進(jìn)行成果比對(duì)以證明實(shí)驗(yàn)室檢查成果的對(duì)的度。如以上無法實(shí)現(xiàn)，則通過以下方式提供成果可信度的證明：參加適宜的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)，且在近期一種完整的周期內(nèi)成績合格，或與已獲承認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室或其它使用相似檢測(cè)辦法的配套系統(tǒng)的同級(jí)別或高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)。5.6.4應(yīng)按照CNAS-RL02《能力驗(yàn)證規(guī)則》的規(guī)定參加對(duì)應(yīng)的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)。應(yīng)使用相似的檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)質(zhì)控樣本與患者樣本；應(yīng)由從事常規(guī)檢查工作的人員實(shí)施能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)樣品的檢測(cè)；應(yīng)有嚴(yán)禁與其它實(shí)驗(yàn)室核對(duì)上報(bào)能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)成果的規(guī)定；應(yīng)能提供參加能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)的成果和證書。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)“不滿意”和“不合格”的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)成果進(jìn)行分析并采用糾正方法，并統(tǒng)計(jì)。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人應(yīng)監(jiān)控室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的成果，并在成果報(bào)告上簽字。5.6.5對(duì)沒有開展能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)的檢測(cè)項(xiàng)目，應(yīng)通過與其它實(shí)驗(yàn)室（如已獲承認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室或其它使用相似檢測(cè)辦法的配套系統(tǒng)的同級(jí)別或高級(jí)別實(shí)驗(yàn)室）比對(duì)的方式，判斷檢查成果的可接受性，并應(yīng)滿足以下規(guī)定：規(guī)定比對(duì)實(shí)驗(yàn)室的選擇原則；樣品數(shù)量：最少5份，涉及正常和異常水平；頻率：最少每年2次；鑒定原則：應(yīng)有≥80%的成果滿足規(guī)定。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)不可行或不合用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂評(píng)價(jià)檢查成果與臨床診療一致性的辦法，判斷檢查成果的可接受性。每年評(píng)價(jià)不少于2次，并統(tǒng)計(jì)。5.6.6實(shí)驗(yàn)室使用兩套及以上檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)同一項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)有比對(duì)數(shù)據(jù)表明其檢測(cè)成果的一致性，比對(duì)頻次每年最少2次，每次不少于20份樣本，濃度水平覆蓋測(cè)量范疇；比對(duì)成果的系統(tǒng)偏倚應(yīng)符合CNAS-CL36附錄A.4的規(guī)定。使用不同生物參考區(qū)間的檢測(cè)系統(tǒng)間不適宜進(jìn)行比對(duì)。5.7檢查后程序5.8成果報(bào)告評(píng)審員/技術(shù)專家簽字（末頁）：