產(chǎn)時(shí)胎心率圖形的管理

ACOG婦產(chǎn)科臨床解決指南——產(chǎn)時(shí)胎心率圖形的管理分享|公布時(shí)間：01月27日點(diǎn)擊數(shù)：4450次字體：小大ACOG實(shí)踐公示116號(hào)理11月在美國(guó)分娩的大多數(shù)婦女使用產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)(EFM)。照此，臨床醫(yī)生每日面臨胎心率(FHR)圖形的管理。本文的目的是為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提供一種基于新三級(jí)分類的產(chǎn)時(shí)EFM圖形評(píng)定和管理框架。背景，一種由美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)，尤尼斯肯尼迪施萊佛國(guó)立小朋友健康與人類發(fā)展協(xié)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)贊助的研討會(huì)，關(guān)注EFM命名的更新，推薦一種解釋系統(tǒng)并設(shè)立研究重點(diǎn)(1)。重申FHR基線和FHR變異、加速和減速的命名(表1)。推薦描述和量化子宮收縮的新術(shù)語(yǔ)。正常子宮收縮力定義為10分鐘內(nèi)不大于或等于5次收縮，平均30分鐘以上的時(shí)間窗內(nèi)。子宮收縮過(guò)頻被定義為10分鐘內(nèi)超出5次宮縮，平均30分鐘以上并且有或無(wú)FHR減速都應(yīng)當(dāng)被歸類。子宮收縮過(guò)頻能夠應(yīng)用于自然分娩或引產(chǎn)，術(shù)語(yǔ)子宮過(guò)分刺激和過(guò)分收縮被摒棄。產(chǎn)時(shí)EFM解釋的三級(jí)系統(tǒng)和命名及解釋在其它地方描述過(guò)(1)同樣被推薦(框1)。第二個(gè)實(shí)踐公示是回想了基于FHR三級(jí)分類系統(tǒng)的心率圖形管理的產(chǎn)時(shí)FHR監(jiān)測(cè)(圖1)。表1.電子胎心監(jiān)護(hù)的定義圖形定義基線?10分鐘時(shí)間段內(nèi)，平均FHR每分鐘增幅5次左右心搏數(shù)（bpm），需除外：--周期的或間歇的變化--明顯FHR變異的時(shí)段--變化超出25bpm的胎心率基線片段?任一種10分鐘的時(shí)段內(nèi)，必須以最少2分鐘的胎心率為基線。有時(shí)某個(gè)時(shí)段的基線是不擬定的。在這種狀況下，能夠參考先前的10分鐘窗口來(lái)擬定基線。?正常FHR基線：110-160bpm/每分鐘?心動(dòng)過(guò)速：FHR基線>160bpm/每分鐘?心動(dòng)過(guò)緩：FHR基線<110bpm/每分鐘基線變異?FHR基線波動(dòng)的幅度和頻率是不規(guī)則的?變異是從視覺(jué)上量化為每分鐘心跳波峰到波谷的幅度--變異缺失-振幅無(wú)變化--輕度變異-振幅有變化，但≤5bpm/每分鐘--中度（正常）變異-振幅范疇6-25bpm/每分鐘--明顯變異-振幅范疇>25bpm/每分鐘加速?明顯可見(jiàn)FHR忽然上升（30秒內(nèi)達(dá)成波峰）?妊娠32周及后來(lái)，加速為胎心率從基線上升≥15bpm，持續(xù)≥15秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2分鐘。?妊娠32周之前，加速為胎心率從基線上升≥10bpm，持續(xù)≥10秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2分鐘。?延長(zhǎng)加速持續(xù)2分鐘或更久但少于10分鐘。?如果加速持續(xù)10分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間，則是胎心基線的變化。早期減速?明顯可見(jiàn)的普通是與子宮收縮有關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)?FHR逐步減速是指從FHR開(kāi)始下降至降到最低點(diǎn)（谷底）要30秒或更久。?FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。?減速的谷底和宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。?在大多數(shù)狀況下，減速起始、谷底和恢復(fù)分別與宮縮的開(kāi)始、峰值和結(jié)束相一致并對(duì)應(yīng)出現(xiàn)。晚期減速?明顯可見(jiàn)的普通是與子宮收縮有關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)?FHR逐步減速是指從FHR開(kāi)始下降至降到最低點(diǎn)（谷底）要30秒或更久。?FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。?減速在時(shí)間上延遲，減速的谷底發(fā)生在宮縮峰值之后。?在大多數(shù)狀況下，減速起始、谷底和恢復(fù)分別在宮縮的開(kāi)始、峰值和結(jié)束之后并對(duì)應(yīng)出現(xiàn)。可變減速?明顯可見(jiàn)的FHR忽然減速?FHR的忽然減速是指從減速的開(kāi)始至降到FHR谷底的時(shí)間少于30秒。?FHR減速幅度是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算。?FHR減速每分鐘最少15bpm或更多，持續(xù)15秒或更久，并在2分鐘內(nèi)恢復(fù)。?當(dāng)可變減速與子宮收縮互有關(guān)聯(lián)時(shí)，其起始、加深和持續(xù)時(shí)間普通隨逐次的宮縮而變化。延長(zhǎng)減速?明顯可見(jiàn)的FHR減速低于基線?FHR從基線下降每分鐘15bpm或更多，持續(xù)2分鐘或更久但不超出10分鐘。?如果減速持續(xù)10分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間，則是基線變化。正弦波圖形?明顯可見(jiàn)的平滑的，正弦波型擺動(dòng)的FHR基線圖形，頻率在每分鐘3-5次周期，持續(xù)20分鐘或更久?？s寫(xiě)：FHR，胎兒心率。MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,HauthJ,MooreT.TheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol;112:661–6.框1，F(xiàn)HR三級(jí)分類解釋系統(tǒng)I類?I類FHR圖形涉及下列全部：?基線率：每分鐘110-160次?FHR基線變異：中度?晚期或可變減速：無(wú)?早期減速：有或無(wú)?加速：有或無(wú)II類II類FHR圖形涉及全部不能被列為I類或III類FHR圖形。II類圖形可能代表臨床中經(jīng)常碰到那部分，II類FHR圖形的例子涉及下列任何狀況：基線率?心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線變異消失?心動(dòng)過(guò)速FHR基線變異?輕度的基線變異?不伴重復(fù)性減速的基線變異消失?明顯的基線變異加速?胎兒受刺激后沒(méi)有誘發(fā)出加速周期性或間歇性減速?重復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異?延長(zhǎng)減速超出2分鐘，但不超出10分鐘?重復(fù)性晚期減速隨著著中度的基線變異?可變減速伴有其它特性，如恢復(fù)到基線緩慢，尖峰型，或“雙肩峰”III類III類FHR圖形涉及下列條件之一?FHR基線變異消失和下列的任意一項(xiàng)：-重復(fù)性晚期減速-重復(fù)性可變減速-心動(dòng)過(guò)緩?正弦曲線圖形縮寫(xiě)：FHR，胎兒心博率MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,HauthJ,MooreT.TheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol;112:661–6.圖1.基于三級(jí)分類系統(tǒng)的產(chǎn)時(shí)胎心率監(jiān)測(cè)的管理法則縮寫(xiě)：FHR，胎心率。臨床注意事項(xiàng)和建議★如何進(jìn)行I類EFM圖形的管理?I類FHR圖形是正常的(框1)，這些曲線與胎兒酸中毒無(wú)關(guān)(2-6)。I類FHR圖形能夠按常規(guī)的方式或持續(xù)或間歇監(jiān)測(cè)進(jìn)行管理。在分娩活躍期，監(jiān)測(cè)應(yīng)由衛(wèi)生保健人員(例如，可能涉及醫(yī)生、護(hù)士或助產(chǎn)士)根據(jù)臨床狀況和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素定時(shí)評(píng)定和統(tǒng)計(jì)。因此，第一產(chǎn)程FHR曲線圖形應(yīng)當(dāng)每30分鐘和第二產(chǎn)程每15分鐘評(píng)定一次(7)。FHR圖形的評(píng)定應(yīng)當(dāng)涉及FHR類別和整個(gè)圖形的描述。僅僅在II類或III類圖形特性(圖1)出現(xiàn)時(shí)，管理才可能需要變化。★如何進(jìn)行II類EFM圖形的評(píng)定和管理?II類FHR描記涉及全部不能被列為I類或III類FHR圖形(框1)。II類FHR曲線需要評(píng)定、持續(xù)監(jiān)測(cè)、當(dāng)有指征時(shí)開(kāi)始適宜的糾正方法并重新評(píng)價(jià)。這些圖形，除非回復(fù)到I類，一旦被識(shí)別，需要更頻繁的評(píng)價(jià)，存檔和繼續(xù)監(jiān)視。考慮到II類異常FHR圖形的多元性，F(xiàn)HR有加速(不管是自發(fā)的或通過(guò)頭皮或聲刺激引發(fā)的)或FHR中度變異或兩者都出現(xiàn)時(shí)，是高度預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿狀態(tài)，因此，可能有助于指導(dǎo)臨床管理(圖1)(8-12)。II類圖形內(nèi)特殊FHR異常的管理討論以下?！锶绾芜M(jìn)行間歇性和重復(fù)性可變減速的評(píng)定和管理?間歇性可變減速，定義是不到50%的宮縮發(fā)生減速，是產(chǎn)時(shí)最常見(jiàn)的FHR異常(13)，普通不需要任何治療并隨著著正常的圍產(chǎn)期結(jié)局(3)。重復(fù)性可變異減速的評(píng)定涉及頻率、深度和持續(xù)時(shí)間、子宮收縮圖形和其它FHR特性，如FHR的變異(14、15)。重復(fù)性可變減速，定義為不不大于或等于50%的宮縮發(fā)生減速，減速進(jìn)展到更大的深度和更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間并更暗示胎兒即將發(fā)生酸中毒(2.8.14.15)。在重復(fù)性可變減速FHR曲線中，存在中度FHR變異或有一種自發(fā)或誘導(dǎo)的加速表明胎兒現(xiàn)在沒(méi)有酸中毒。重復(fù)性可變減速的管理應(yīng)當(dāng)是針對(duì)緩和臍帶受壓(表2)。產(chǎn)婦定位作為最初治療方法是合理的第一步(16)。即使短期或長(zhǎng)久改善新生兒結(jié)局的證據(jù)有限，羊膜腔灌注已經(jīng)顯示能夠減少重復(fù)性可變減速以及由于“疑似胎兒窘迫”的剖宮產(chǎn)率(17)。根據(jù)重復(fù)性可變減速的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，增進(jìn)胎兒氧化的輔助方法也可能有用。(表2)。★如何進(jìn)行重復(fù)性晚期減速的評(píng)定和管理?重復(fù)性晚期減速被認(rèn)為反映瞬時(shí)的或慢性子宮胎盤功效不全(18)。常見(jiàn)的因素涉及產(chǎn)婦低血壓(如硬膜外麻醉后)，子宮收縮過(guò)頻和產(chǎn)婦缺氧。管理涉及增進(jìn)子宮胎盤灌注方法，其中可能涉及產(chǎn)婦側(cè)臥位、靜脈輸液、產(chǎn)婦吸氧和子宮收縮過(guò)頻的評(píng)價(jià)(表2)(16)。在伴有重復(fù)性晚期減速II類圖形中，管理涉及宮內(nèi)復(fù)蘇和重新評(píng)價(jià)擬定胎兒狀況與否已充足改善。考慮到晚期減速對(duì)酸中毒的低預(yù)測(cè)值和已知的胎兒神經(jīng)損傷假陽(yáng)性率(19-23)，評(píng)價(jià)存在加速或中度FHR變異或兩者對(duì)于胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)可能是有用的評(píng)定(24)。如果盡管宮內(nèi)復(fù)蘇方法執(zhí)行，輕度FHR變異和無(wú)加速狀況下晚期減速持續(xù)，應(yīng)當(dāng)考慮到胎兒存在酸中毒并且應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)快速分娩的潛在需要。如果FHR變異消失，那么此時(shí)FHR是III類并應(yīng)當(dāng)有對(duì)應(yīng)地管理?！锶绾芜M(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)速的評(píng)定和管理?胎兒心動(dòng)過(guò)速定義為胎心率基線超出160次/分鐘(bpm)最少10分鐘(表1)。胎兒心動(dòng)過(guò)速的評(píng)定應(yīng)當(dāng)識(shí)別根本因素如感染(如絨毛膜羊膜炎、腎盂腎炎或其它產(chǎn)婦的感染)、藥品(如特布他林、可卡因和其它興奮劑)、產(chǎn)婦內(nèi)科疾病(如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))，產(chǎn)科狀況(如胎盤早剝或胎兒正在出血)和胎兒心律失常(FHR常不不大于200bpm)。孤立地，心動(dòng)過(guò)速很難預(yù)測(cè)胎兒低氧血癥或酸中毒，除非隨著著FHR輕度變異或消失，或重復(fù)性減速或兩者都存在。II類FHR伴心動(dòng)過(guò)速圖形的治療應(yīng)當(dāng)針對(duì)根本因素。另外，F(xiàn)HR圖形的其它特性需要和心動(dòng)過(guò)速一起評(píng)定，特別是胎心率基線的變異性。例如，一種FHR圖形伴有心動(dòng)過(guò)速、輕度基線變異并且沒(méi)有加速不能確實(shí)地排除胎兒酸中毒?！锶绾芜M(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心過(guò)緩和延長(zhǎng)減速的評(píng)定和管理?胎兒心動(dòng)過(guò)緩定義為胎心率基線不大于110bpm最少10分鐘(表1)。延長(zhǎng)減速定義為FHR減少低于基線最少15bpm，持續(xù)時(shí)間最少2分鐘但不到10分鐘。臨床干預(yù)經(jīng)常在延長(zhǎng)減速和胎兒心動(dòng)過(guò)緩能被分辨之前做出，因此，兩者的即刻解決是相似的。延長(zhǎng)減速或胎兒心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)當(dāng)評(píng)定可確認(rèn)的因素如產(chǎn)婦低血壓(如硬膜外麻醉后)、臍帶脫垂或阻塞、胎兒急速下降、子宮收縮過(guò)頻、胎盤早剝或子宮破裂。由于這些條件心動(dòng)過(guò)緩?fù)l(fā)生在產(chǎn)時(shí)并且普通是原先有正常FHR基線。罕見(jiàn)地，心動(dòng)過(guò)緩也可能發(fā)生在有先天性心臟畸形或心肌傳導(dǎo)缺點(diǎn)的胎兒，例如那些與母親有關(guān)的膠原血管病。與先天性心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)的胎心過(guò)緩最常見(jiàn)的癥狀發(fā)生在妊娠中期，產(chǎn)時(shí)新出現(xiàn)的胎心過(guò)緩極不可能由于這種狀況。治療心動(dòng)過(guò)緩或延長(zhǎng)減速的II類圖形針對(duì)根本因素(表2)。為了更加好地評(píng)定胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)評(píng)定胎心率的基線變異(25)。如果心動(dòng)過(guò)緩伴輕度基線變異或缺失或延長(zhǎng)減速或兩者都沒(méi)有解決，建議快速分娩?！锶绾芜M(jìn)行宮縮過(guò)頻伴有或不伴有FHR變化的評(píng)定和管理?宮縮過(guò)頻被定義為10分鐘內(nèi)超出5次宮縮，平均超出30分鐘的監(jiān)測(cè)。存在或缺少有關(guān)FHR的異常是管理的核心問(wèn)題(圖2)。對(duì)于自然臨產(chǎn)的婦女，宮縮過(guò)頻隨著重復(fù)性FHR減速一起需要評(píng)定和治療，宮縮過(guò)頻時(shí)較少發(fā)生FHR異常與否需要治療，依賴于特定的臨床狀況和相隨的FHR特性（如胎心變異和加速）。在接受縮宮素臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，宮縮過(guò)頻的管理普通涉及努力減少子宮活性使胎兒低氧血癥或酸血癥的進(jìn)展減到最小的風(fēng)險(xiǎn)(29)。在引產(chǎn)或催產(chǎn)或兩者都存在時(shí)，如果宮縮過(guò)頻存在有I類胎心率圖形，應(yīng)考慮減少縮宮素的劑量。如果存在II類或III類圖形，除宮內(nèi)復(fù)蘇外，應(yīng)當(dāng)減少或停止使用的縮宮素。另外，多項(xiàng)復(fù)蘇方法同時(shí)實(shí)施比使用單項(xiàng)治療辦法能夠更快速改善胎兒狀況(表2)。如果宮縮過(guò)頻引發(fā)FHR異常不能通過(guò)這些最初的方法得到解決，然后克制宮縮藥品(如特布他林)使用是有理由的(30.31)。★如何進(jìn)行III類EFM圖形的評(píng)定和管理?在觀察的時(shí)段一種III類FHR圖形是異常的并表達(dá)胎兒酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。III類圖形與新生兒腦病、腦癱及新生兒酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。然而，III類圖形新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常結(jié)局預(yù)測(cè)的價(jià)值很差(32)。如果得不到解決，III類FHR圖形經(jīng)常需要立刻分娩。盡管使用多個(gè)宮內(nèi)復(fù)蘇方法，應(yīng)當(dāng)考慮準(zhǔn)備分娩，如果FHR沒(méi)有改善應(yīng)擬定在時(shí)限內(nèi)進(jìn)行分娩(圖1)。正如前面所討論的宮內(nèi)復(fù)蘇的潛在干預(yù)方法描述在表2中，這些能夠按多個(gè)臨床狀況和特殊的FHR圖形行適宜的修改?！锶绻鸌II類圖形繼續(xù)和宮內(nèi)復(fù)蘇無(wú)效，間隔多少時(shí)間應(yīng)完畢分娩?在III類FHR曲線狀況下完畢分娩可接受的時(shí)間框架尚未擬定。從歷史上看，在異常FHR圖形狀況下，對(duì)于緊急剖宮產(chǎn)從做出決定到切開(kāi)存在30分鐘的時(shí)間規(guī)則(7)；然而，缺少支持這個(gè)閾值的科學(xué)證據(jù)。在一項(xiàng)對(duì)2,808名產(chǎn)婦因緊急適應(yīng)癥進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的研究，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，超出30%的剖宮產(chǎn)手術(shù)從決定到手術(shù)開(kāi)始超出30分鐘，然而超出30分鐘分娩的新生兒不良結(jié)局并無(wú)增高(33)。諸多其它的研究證明增加的不良結(jié)局與決定剖宮產(chǎn)到切口時(shí)間的30分鐘框架缺少聯(lián)系(3438)。還應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，在某些病例III類曲線持續(xù)的時(shí)間不清晰的，如果胎兒已經(jīng)經(jīng)歷了缺氧缺血性損傷，產(chǎn)婦立刻分娩可能不會(huì)改善結(jié)局，(39、40)。然而，當(dāng)在III類EFM圖形狀況下做出手術(shù)分娩決定，快速的完畢是可行的。從做出決定到切開(kāi)的間隔時(shí)間和分娩方式應(yīng)當(dāng)基于最佳的結(jié)合產(chǎn)婦和胎兒風(fēng)險(xiǎn)和益處的時(shí)機(jī)。例如許多這些臨床狀況將涉及妊娠并發(fā)癥高的風(fēng)險(xiǎn)（例如病態(tài)的肥胖、子癇、心肺衰竭、出血），在緊