傷口測(cè)量方法范海燕

傷口的分類、評(píng)估與測(cè)量ICU范海燕

傷口的定義傷口的分類傷口的評(píng)估傷口的測(cè)量及記錄主要內(nèi)容：

是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。傷口的定義按傷口性質(zhì)分類按系統(tǒng)性分類按手術(shù)的不同性質(zhì)分類傷口的分類1、以愈合時(shí)間的長短分類：急性傷口、慢性傷口2、以受傷的原因分類：物理性原因、電源傷害的傷口、幅射線引起的傷口、化學(xué)物品引起的傷口、溫度引起的傷口、血官性疾病引起的傷口3、以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類：部分皮層損失的傷口、全部皮層損失的傷口、4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：（1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口（處于愈合過程中）（2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準(zhǔn)備）（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂（傷口無愈合傾向）（4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。按傷口性質(zhì)分類

壓瘡分期糖尿病足潰瘍分級(jí)法靜脈性潰瘍分級(jí)法按系統(tǒng)性分類

清潔傷口清潔污染傷口污染傷口感染傷口按手術(shù)的不同性質(zhì)分類傷口評(píng)估的目的：供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理計(jì)劃評(píng)估治療和護(hù)理效果促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理預(yù)知可能花費(fèi)的治療時(shí)間和金錢提供教學(xué)和科研資料傷口的評(píng)估判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染局部傷口評(píng)估的內(nèi)容一、判別傷口的類型：評(píng)估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評(píng)估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位三、傷口的大小及深度干——濕潤——潮濕——飽和——漏出沒有可見可見少量可見少量第一層敷料全層敷料的濕潤滲液滲液潮濕及穿透已浸透及至外敷料滲液溢出第一層敷料第一層敷料第一層敷料沒有浸液有微量浸液有大量浸液滲液處理的目標(biāo)

四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味

滲出液量的評(píng)估：無滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì)有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管滲液氣味：無味、臭味腐爛氣味——傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮