重癥患者補(bǔ)液

重癥患者補(bǔ)液首鋼水鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科讀書報(bào)告李明強(qiáng)液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補(bǔ)液量過度會引起肺水腫；補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷。

兩者均會延長機(jī)械通氣的時間，對病情不利，那么重癥患者補(bǔ)液應(yīng)如何權(quán)衡呢？

人體內(nèi)的體液排出途徑1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000-1500ml，至少500ml。每日人體代謝產(chǎn)生35-40g固體廢物，而每15ml尿能排出1g固體廢物。

2.經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約400ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。

3.經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。

如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加100ml。4.經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200ml，其中絕大部分被重吸收，只有約100ml從糞便排出。

以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。

這些水份主要來自飲水1000-1500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約200-400ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500ml。

對于重癥患者而言，一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000ml就是最低生理需要量。體液失衡（一）脫水

1、高滲性脫水

因進(jìn)水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。

2、低滲性脫水

因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。

3、等滲性脫水：

外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。

（二）低血鉀

血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。

低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。

低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。

（三）高血鉀

血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。

高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。

高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（四）代謝性酸中毒

代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。

代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。

代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過度。

（五）代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。

代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。

代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。制定補(bǔ)液計(jì)劃1.量入為出患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)的，不很準(zhǔn)確?；颊呔驮\后，應(yīng)準(zhǔn)確測量并記錄失水量，以后的的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充，丟失多少，補(bǔ)充多少。不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算。

2.補(bǔ)什么？

根據(jù)患者的實(shí)際情況選用：

（1）體液常用：血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；

（2）補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖注射液等；

（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉等。3.怎么補(bǔ)？

具體補(bǔ)液方法如下：

（1）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；

（2）補(bǔ)液速度：先快后慢，通常60滴/分，相當(dāng)于250ml/h。

需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度應(yīng)快。補(bǔ)充液體的順序總體原則：「先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀」

體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。

葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10%葡萄糖是高滲的），但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。

脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達(dá)到40ml/h以上時，補(bǔ)鉀才是安全的。酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)1.頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。

2.脈搏：血容量減少會導(dǎo)致心率加快，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若脈搏變快變?nèi)?，則預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

3.中心靜脈壓（CVP）：CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。CVP的正常值為5-12cm

H2O。其一般與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察，存在以下幾種情況：

（1）CVP和血壓同時降低，表示血容量嚴(yán)重不足，需要加快補(bǔ)液；

（2）CVP降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當(dāng)補(bǔ)液；

（3）CVP增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物；

（4）CVP增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；

（5）CVP正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)，即10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高而CVP不變，則為血容量不足，若血壓不變而CVP升高，則提示患者存在心功能不全。

4.尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常(每小時50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。

5.血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于2mmol/L稱為高乳酸血癥，高于4mmol/L即為乳酸酸中毒，血容量不足會導(dǎo)致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映