肺腺癌病理診斷及鑒別診斷

定義：含有腺樣分化或有黏液產(chǎn)生，體現(xiàn)為腺泡樣、乳頭樣、貼壁樣、微乳頭樣、實巢狀或片狀，含有黏液形成的實性巢或以這些形式混合生長的惡性上皮性腫瘤。

ICD-O編碼：8140/3

同義詞：無

命名歷史：WHO肺腫瘤組織學(xué)分類吸取了國際肺癌多學(xué)科分類的內(nèi)容，對WH0肺腺癌的組織亞型分類做了根本性的改動，對肺腺癌的亞型按癌細(xì)胞的生長方式分類，具體內(nèi)容以下：①摒棄了WH0()中細(xì)支氣管肺泡癌和混合性亞型腺癌的名稱；②將原位腺癌與非典型性腺瘤樣增生一同列入浸潤前病變；③增加了微小浸潤性腺癌；④將浸潤性腺癌根據(jù)其重要亞型與全部病變的比例以半定量方式表述出來，以5%的量遞增，故浸潤性腺癌涉及伏壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實性型生長方式以及浸潤性黏液腺癌、膠樣型、胎兒型、腸型腺癌。不同生長方式的腺癌預(yù)后不同，以伏壁型生長方式為的主腺癌預(yù)后較好，以腺泡型和乳頭型生長方式的腺癌次之，浸潤性腺癌中實性和微乳頭型腺癌預(yù)后較差。⑤使用伏壁型生長方式表述浸潤性腺癌中的非浸潤成分(以前被分為細(xì)支氣管肺泡癌)。⑥引入浸潤性黏液腺癌，取代黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，去除此處的原位癌和微小浸潤癌。⑦不再使用透明細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌亞型名稱，只是在它們出現(xiàn)時加以描述，無論數(shù)量多少。⑧不用囊腺癌的名稱，將其歸入膠樣癌。

臨床體現(xiàn)：肺腺癌多為周邊型，早期無明顯特殊癥狀，普通以發(fā)熱、咳血、胸痛、氣急等呼吸系統(tǒng)癥狀為主，或無癥狀，故很容易被無視。也有患者早期存在肺外體現(xiàn)（骨關(guān)節(jié)疼痛、肩背痛甚至腦轉(zhuǎn)移等有關(guān)癥狀）。晚期癥狀則因患者體質(zhì)不一存在差別，常見癥狀有疼痛、聲音嘶啞、頭頸部水腫、胸腔積液等。近年來，肺腺癌在女性、非吸煙者或從不吸煙者，甚至是年輕的成年人中越來越普遍。

細(xì)胞學(xué)：細(xì)胞學(xué)診療腺癌是基于單個細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞團的構(gòu)造特點。腺癌細(xì)胞可能是單個或排列成三維的桑葚樣、腺泡樣、假乳頭樣、伴有纖維血管軸心的真乳頭和（或）細(xì)胞團片。細(xì)胞簇的界限非常清晰。細(xì)胞漿多少不等，但普通相對豐富。與鱗狀細(xì)胞癌相比，含有嗜蘭色、更透明的特點。大多數(shù)細(xì)胞漿呈明顯的均勻一致或顆粒狀，而另某些因有豐富的小泡而呈泡沫狀。單個大的小泡可能很明顯，有些病例胞漿膨脹而將細(xì)胞核擠壓到邊沿，形成所謂的印戒樣細(xì)胞。細(xì)胞核常為單一的、偏心的、圓或卵圓形、輪廓相對平滑、核稍有不規(guī)則。核染色質(zhì)在分化好的腫瘤中傾向于細(xì)顆粒狀、均勻分布，而在分化差的腫瘤中染色質(zhì)粗而不規(guī)則分布或者深染。某些腫瘤核仁明顯，含有特性性的從圓而平滑到不規(guī)則的單個大核仁。細(xì)胞的多形性反映了組織學(xué)分級，近來報道多形性在一定程度上與腫瘤大小有關(guān)。Morishita等推斷，與其它小的腺癌（侵襲性腺癌）相比，直徑不大于2cm原位腺癌的細(xì)胞相對小、圓或卵圓。盡管已經(jīng)提出某些細(xì)胞學(xué)特性不是其它腺癌而是傾向于原位腺癌的診療特性，但對原位腺癌的診療需要全方面的組織學(xué)判斷以除外侵襲性生長。在適宜的放射學(xué)背景上，可將細(xì)胞學(xué)特性作為提示黏液性原位腺癌的根據(jù)。原位腺癌細(xì)胞在支氣管肺泡灌洗液中傾向于均勻一致的圓形、平滑、淡染的核和不明顯的核仁。原位腺癌特別是黏液性原位腺癌中，顯示均勻一致的細(xì)胞簇普通有三維的“聚焦深”的特點，可能是由于豐富的胞漿所致。針吸標(biāo)本的組織框架可能顯示腫瘤細(xì)胞沿完整的肺泡間隔表面生長的組織學(xué)特性，但這不能排除未送檢標(biāo)本中有侵犯的可能。單個原位腺癌細(xì)胞偶然與散在于涂片中的肺泡巨噬細(xì)胞相似，但由于核比巨噬細(xì)胞更圓并經(jīng)常有少量的粘合細(xì)胞簇而能被識別開來?，F(xiàn)在在細(xì)胞學(xué)方面尚未建立不典型腺瘤樣增生（AAH）的診療及其與原位腺癌鑒別的根據(jù)。早期肺癌行動計劃（ELCAP）已經(jīng)提出有關(guān)細(xì)胞學(xué)的草案，涉及提出了當(dāng)可疑但不能診療原位腺癌狀況下的“不典型細(xì)支氣管肺泡上皮增生”這一類別。只有能夠在切除的標(biāo)本中證明是AAH或原位腺癌時，才干對病變進行擬定診療。

大致檢查：肺腺癌可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。大多數(shù)肺腺癌體現(xiàn)為六種大致類型之一，這些類型都有對應(yīng)的放射學(xué)體現(xiàn)。最常見的是周邊型腫瘤?？赡艹霈F(xiàn)明顯的中央灰白色纖維化伴有胸膜皺褶。胸膜下的中央?yún)^(qū)皺褶常是一種有炭末從容病的、促結(jié)締組織增生的“V”形纖維化區(qū)。侵襲（當(dāng)組織學(xué)上出現(xiàn)時）可能在纖維化區(qū)被識別，并可能伴有壞死、空洞和出血。腫瘤邊沿能夠呈分葉狀，或者邊界不清伴有衛(wèi)星的結(jié)節(jié)。在有鄰近非黏液性原位腺癌中，某些在大致上顯示結(jié)節(jié)實性部分邊沿的肺泡構(gòu)造可能與放射學(xué)上顯示的不透光毛玻璃病變相一致。某些周邊型腺癌因產(chǎn)生豐富的黏液而可能呈膠樣。第二種腺癌類型是中央型或支氣管內(nèi)腫瘤。腫瘤呈斑塊或息肉樣生長方式，能夠保存被覆黏膜。隨著支氣管腔阻塞程度的增加，遠(yuǎn)端實質(zhì)可顯示阻塞性的“金色”（脂樣）肺炎。第三種形式是彌漫性肺炎樣，肺葉實變，但構(gòu)造保存，是黏液性原位腺癌典型的形式。第四種類型由彌漫擴張的肺病變構(gòu)成。某些病例體現(xiàn)為累及整個肺葉的彌漫播散的結(jié)節(jié)（從微小到大），另某些病例因癌的廣泛淋巴道播散而體現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。第五種類型的腫瘤容易沿胸膜侵犯和沿臟層胸膜廣泛播散，造成模擬惡性間皮瘤的樹皮樣增厚（假間皮瘤樣癌）。最后一種類型的腺癌可能在纖維化的背景上發(fā)展而來，在癜痕或者彌漫性間質(zhì)纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)生。腺癌發(fā)生于局部癜痕的極少見，與之相反，在周邊型腺癌的中央繼發(fā)瘢痕的現(xiàn)象卻很常見。

鏡下檢查：WHO肺腫瘤分類基本上全方面采用年國際肺腺癌多學(xué)科分類的內(nèi)容。

（一）肺腺瘤樣不典型增生(AAH)

AAH病灶普通≤0.5cm，但偶然可達(dá)1.2cm?AAH和原位腺癌在形態(tài)學(xué)變化上是有持續(xù)性的，AAH的診療需結(jié)合組織構(gòu)造?細(xì)胞學(xué)特性等多個因素進行綜合分析判斷?

由于AAH與原位腺癌的鑒別存在一定困難，強調(diào)原位腺癌普通更大(>0.5cm)，腫瘤細(xì)胞更加豐富?擁擠且原位腺癌的細(xì)胞異型性更大，并且腫瘤性肺泡形態(tài)與周邊正常肺泡轉(zhuǎn)換更加忽然，而在AAH兩者可見漸進變化的過程?不倡導(dǎo)將AAH分為低檔別和高級別?

（二）原位腺癌

原位腺癌病灶普通不大于2cm，但偶然還是可達(dá)3cm?原位腺癌相稱于TNM分期中的Tis?提出在非黏液型原位腺癌中除了無腺泡型?乳頭型?實體型和微乳頭型癌的成分以及沒有肺間質(zhì)?脈管?胸膜的侵犯外，還將腫瘤氣道播散概念應(yīng)用于原位腺癌的診療之中，強調(diào)無論在腫瘤內(nèi)還是在腫瘤周邊的正常肺組織中都不存在肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞(intra-alveolartumourcells)，同時表明原位腺癌肺泡間隔?？梢蛴不驈椓w維增生而增寬?對于黏液型原位腺癌要與浸潤性黏液腺癌鑒別，強調(diào)腫瘤邊沿一定要干凈，鄰近的肺實質(zhì)內(nèi)沒有粟粒狀播散結(jié)節(jié)?由于發(fā)病率太低，版取消了非黏液和黏液混合性原位腺癌亞型?版還提出對于>3cm的腫瘤，如形態(tài)完全符合原位腺癌的診療原則，可做出“附壁生長為主的腺癌，傾向(或疑為)原位腺癌”的診療；同時還指出手術(shù)切除的原位腺癌被證明有100%無病生存(DFS)和無復(fù)發(fā)生存(RFS)?

（三）微浸潤性腺癌(MIA)

MIA分為非黏液型和黏液型(取消了非黏液和黏液混合性微浸潤腺癌亞型)，TNM定為T1a期?浸潤性構(gòu)造是指腺泡型?乳頭型?實體型和微乳頭型癌成分，如存在血管淋巴管?胸膜?肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞，壞死和氣道播散等，則不能診療MIA，更應(yīng)診療為附壁生長型腺癌(lepidicadenocarcinoma)?針對同一腫瘤內(nèi)有多灶性浸潤性病灶，版提出可采用浸潤性病灶的比例之和乘以腫瘤的最大徑，如數(shù)值≤0.5cm仍可診療為MIA?同原位腺癌同樣，MIA病灶的界限一定要干凈，特別是黏液型MIA，要注意鄰近的肺實質(zhì)內(nèi)一定沒有粟粒狀播散結(jié)節(jié)?事實上黏液型原位腺癌和MIA是十分少見的，更多見的是黏液型浸潤性腺癌?對于腫瘤>3cm的MIA，如形態(tài)完全符合MIA的診療原則，能夠做出傾向MIA的診療?與原位腺癌相似，手術(shù)切除的MIA被證明有100%的DFS和RFS，但仍需證明浸潤性成分是低分化癌(實性腺癌?微乳頭腺癌?梭形細(xì)胞癌及巨細(xì)胞癌)的MIA，其DFS和RFS與否仍為100%?

（四）浸潤性腺癌

1.附壁生長型腺癌:是在附壁生長的腺癌中存在>0.5cm浸潤性病灶的浸潤性腺癌?浸潤性構(gòu)造是指:(1)腺泡型?乳頭型?實體型和微乳頭型癌的成分；(2)腫瘤細(xì)胞周邊間質(zhì)有肌纖維母細(xì)胞反映；(3)存在血管淋巴管?胸膜侵犯；(4)有腫瘤細(xì)胞氣道播散或壞死?如在腫瘤中有多灶性浸潤性病灶，同樣可采用浸潤性病灶的比例之和乘以腫瘤的最大徑，如數(shù)值>0.5cm即可做出診療?附壁生長型腺癌的診療僅用于非黏液性腺癌?2.腺泡型腺癌:強調(diào)了這類型腺癌的腺腔內(nèi)和腫瘤細(xì)胞內(nèi)可有黏液(與黏液型浸潤性腺癌鑒別見后有關(guān)敘述)?現(xiàn)在將篩孔樣構(gòu)造歸為腺泡型腺癌，但有這類型組織構(gòu)造的腺癌預(yù)后明顯較差?腺泡型腺癌與原位腺癌時的附壁生長的腫瘤細(xì)胞塌陷于肺間質(zhì)內(nèi)的鑒別是比較困難的，鑒別要點其一是腺泡型腺癌腫瘤細(xì)胞周邊間質(zhì)有肌纖維母細(xì)胞反映，其二是肺泡原有構(gòu)造消失?3.乳頭狀腺癌:診療原則是帶有纖維軸芯的乳頭狀構(gòu)造，間質(zhì)與否有肌纖維母細(xì)胞反映不作為原則，要注意與各類呈附壁生長的腺癌(非浸潤性)由于切面造成的假性乳頭鑒別?4.實體型腺癌:腫瘤細(xì)胞以實巢狀或片狀排列為主，如百分之百為實巢狀，注意與鱗癌和大細(xì)胞癌鑒別，因兩者均可有少量腫瘤細(xì)胞含有細(xì)胞內(nèi)黏液?實體型腺癌黏液染色顯示含有細(xì)胞內(nèi)黏液的腫瘤細(xì)胞≥5/2HPF?5.微乳頭型腺癌:常有血管?淋巴管和間質(zhì)侵犯，并可見沙礫體?6.浸潤性黏液型腺癌:腫瘤細(xì)胞是由柱狀細(xì)胞和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液的杯狀細(xì)胞構(gòu)成(這兩種腫瘤細(xì)胞形態(tài)與腺泡型腺癌細(xì)胞的不同是兩者鑒別的要點)，瘤細(xì)胞核位于基底部，幾乎無核不典型性或有輕微核不典型性，腫瘤周邊的肺泡內(nèi)常充滿黏液?腫瘤細(xì)胞體現(xiàn)CK7?CK20?HNF4α，常不體現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)?NapsinA?如果腫瘤中混有附壁生長型?腺泡型?乳頭型和微乳頭型癌等非黏液腺癌成分，且非黏液腺癌成分≥10%時，則診療為混合性浸潤性黏液型和非黏液型腺癌，并要注明非黏液腺癌成分的組織類型?鑒別診療首先要與黏液型原位腺癌和MIA鑒別(見前述)；另首先要與伴有黏液成分的非黏液型浸潤性腺癌鑒別，各類非黏液浸潤性腺癌可產(chǎn)生黏液，但缺少富有黏液的杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞；還要注意與轉(zhuǎn)移性黏液腺癌鑒別(來自胰腺?卵巢?結(jié)腸等)，胰腺黏液腺癌體現(xiàn)CK20和MUC2；結(jié)腸黏液腺癌體現(xiàn)CK20和CDX2，極少體現(xiàn)CK7，但在極少狀況下可體現(xiàn)TTF-1?浸潤性黏液型腺癌KRAS突變可達(dá)90%；近期的研究還證明有NRG1融合基因突變?7.膠樣腺癌:組織學(xué)特性是腫瘤組織內(nèi)見大量細(xì)胞外黏液并形成黏液池；腫瘤由杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞常無明顯異型，可附壁樣生長，也可漂浮在黏液池中?腫瘤細(xì)胞體現(xiàn)CK20?MUC2和CDX2，可弱體現(xiàn)或局灶體現(xiàn)TTF-1?CK7和NapsinA?同樣要注意與消化道?胰腺?卵巢和乳腺轉(zhuǎn)移來的黏液腺癌區(qū)別?8.胎兒型腺癌:分為低檔別和高級別兩種亞型?低檔別胎兒型腺癌為分支狀腺管構(gòu)造并被覆假復(fù)層柱狀上皮，細(xì)胞核小?相對均勻一致，核可有輕度異型性，胞質(zhì)透亮或輕微嗜酸性，富于糖原，類似于假腺管期胎兒肺被覆上皮，普通腫瘤性腺體被疏松的纖維黏液間質(zhì)包繞，可見桑葚樣構(gòu)造(moruleformation)，瘤細(xì)胞體現(xiàn)TTF-1?嗜鉻粒素A(CgA)/突觸素(90%)，同時在低檔別胎兒型腺癌腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)β-catenin和ERβ異常的核質(zhì)體現(xiàn)?高級別胎兒型腺癌腫瘤細(xì)胞核呈明顯異型性，可見壞死，缺少桑甚樣構(gòu)造，并?；旌嫌衅渌愋偷母黝惤櫺韵侔┏煞?但這些成分僅是次要成分)，腫瘤細(xì)胞可體現(xiàn)CgA/突觸素(50%)?甲胎蛋白?glypican3和SALL4?應(yīng)注意同轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌鑒別，胎兒型腺癌常體現(xiàn)TTF-1，子宮內(nèi)膜癌體現(xiàn)雌/孕激素受體(上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞均體現(xiàn))和PAX-8?低檔別胎兒型腺癌有獨特的CTNNB1基因突變驅(qū)使，β-catenin體現(xiàn)被認(rèn)為與Wnt信號通路有關(guān)聯(lián)(類似于雙向型肺母細(xì)胞瘤)?9.腸型腺癌:提出必須有≥50%的腸型腺癌成分才干診療腸型腺癌?腸型腺癌可有結(jié)腸癌的免疫表型，例如體現(xiàn)CK20?CK7?CDX2(Villin也可體現(xiàn))?部分腸型腺癌僅組織學(xué)形態(tài)有腸型腺癌的特性，無結(jié)腸癌的免疫表型?由于有時肺腸型腺癌的組織學(xué)和免疫表型與結(jié)腸腺癌無法完全區(qū)別(有少數(shù)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病例可體現(xiàn)TTF-1)，故只能在臨床和影像學(xué)等各類檢查排除了結(jié)腸腺癌后，才干做出肺腸型腺癌的病理診療?

（五）組織學(xué)分級組織學(xué)分級是對腫瘤分化的質(zhì)量評定，也是病理報告的重要構(gòu)成部分。肺腺癌分級的組織學(xué)根據(jù)涉及腫瘤與正常肺組織構(gòu)造相似的程度和細(xì)胞不典型性。每個根據(jù)的分量都應(yīng)當(dāng)考慮。普通應(yīng)用有代表性的3級分法。高分化（1級）、中檔分化（2級）、低分化（3級）用于腺泡狀癌和乳頭狀腺癌。細(xì)支氣管肺泡癌實質(zhì)上總是高分化或中檔分化的，而實性腺癌是低分化的。如果在一種腫瘤中有多于一種級別的分化證據(jù)，應(yīng)當(dāng)將最差的分化成分作為組織學(xué)分級原則。

免疫組化：腺癌的免疫組織化學(xué)特性根據(jù)其組織亞型和分化程度而有所不同（如上所述）。上皮性標(biāo)記的體現(xiàn)（AE1/AE3，CAM5.2，EMA和CEA）是典型的。CK7比CK20的體現(xiàn)頻率較高。TTF-1經(jīng)常體現(xiàn)，特別是在分化好的腫瘤中。TTF-1陽性的病例甲狀腺球蛋白陰性可協(xié)助排除甲狀腺癌。表面活性物質(zhì)載體蛋白染色陽性比TTF-1少見，但由于存在周邊肺轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞對表面活性物質(zhì)吸取的可能性，而使其判斷出現(xiàn)困難。黏液性腫瘤特別是黏液性原位腺癌可能是含有代表性的一種例外，即TTF-1陰性，CK20陽性體現(xiàn)比CK7更常見。

鑒別診療：鑒別診療涉及轉(zhuǎn)移性腺癌、間皮瘤、AAH和瘢痕及機化性肺泡損傷的反映性不典型肺泡細(xì)胞。1.轉(zhuǎn)移性腺癌：患者普通有原發(fā)癌的病史及肺內(nèi)出現(xiàn)的多發(fā)病灶。獲得原發(fā)癌的組織切片與肺的病變相比較含有重要參考價值。如果肺的病變是孤立的、分化介于原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌之間，則診療可能會更困難。組織學(xué)亞型異質(zhì)性的出現(xiàn)是肺腺癌的特性，這個特性在鑒別肺原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腺癌時可能會有協(xié)助，由于后者更傾向于一致性。出現(xiàn)原位腺癌成分更傾向于原發(fā)性肺腺癌。然而某些轉(zhuǎn)移性腺癌少數(shù)狀況下可能沿肺泡間隔播散與細(xì)支氣管肺泡癌相似。肺腺癌普通顯示向Ⅱ型肺泡細(xì)胞或Clara細(xì)胞分化而體現(xiàn)這些細(xì)胞的標(biāo)記。60%以上的肺腺癌體現(xiàn)表面活性物質(zhì)蛋白（SP-A，pro-SP-B，pro-SP-C）。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）是一種在肺的表面活性蛋白體現(xiàn)過程中起重要作用的轉(zhuǎn)錄因子，在75%以上的肺腺癌中體現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性腺癌（不涉及甲狀腺來源的癌）TTF-1體現(xiàn)陰性。黏液染色陰性和甲狀腺球蛋白陽性能夠協(xié)助分辨肺腺癌和轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。CK7和CK20在鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺腺癌中也可能有協(xié)助。大多數(shù)肺腺癌的免疫表型是CK7陽性、CK20陰性；黏液性原位腺癌則例外，它普通是CK20陽性而TIF-1陰性。分辨黏液性原位腺癌與結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌（后者也是典型的CK20陽性）時CDX2同源框基因染色陽性是有協(xié)助的。前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶和大囊泡疾病液體蛋白15能夠分別用于鑒別轉(zhuǎn)移性前列腺和乳腺來源的腺癌。2.上皮樣惡性間皮瘤：應(yīng)參考臨床、大致和顯微鏡及免疫組化和（或）電鏡分析成果。典型檢查項目應(yīng)涉及黏液染色、廣譜CK和最少2種普通腺癌的標(biāo)記（如CEA、CD15和MOC31）、1種特異性肺腺癌標(biāo)記（TTF-1）和2種間皮瘤標(biāo)記（如calretinin、CK5/6）。電鏡檢查時，惡性間皮瘤比肺腺癌的微絨毛更細(xì)長。惡性間皮瘤微絨毛長度與直徑的比例經(jīng)常超出10。3.AAH：分辨小的黏液性原位腺癌與AAH可能出現(xiàn)困難。沒有單一的原則能必定將兩者分辨開來，必須參考多個特性。非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌大小普通>5mm，伴有明顯的細(xì)胞分層、細(xì)胞密度高及明顯的核重疊、核染色質(zhì)粗及出現(xiàn)核仁、細(xì)胞變成擁擠的柱狀和微乳頭簇。AHH普通顯示不多于一種的上述特性。肺泡細(xì)胞明顯的異型性可能出現(xiàn)在鄰近肺瘢痕和機化性肺泡損傷的區(qū)域。在后一種狀況下，肺炎或先前化療或放療病史很有協(xié)助。出現(xiàn)異質(zhì)性化生細(xì)胞（涉及纖毛細(xì)胞）和相對缺少細(xì)胞擁擠及細(xì)胞單一性（常見于腺癌）很重要。4.在纖維化病變（如普通間質(zhì)性肺炎）中出現(xiàn)的明顯的細(xì)支氣管化生可能與腺癌混淆。出現(xiàn)乳頭或浸潤性生長及豐富的細(xì)胞內(nèi)黏液傾向于腺癌。

分子遺傳學(xué)：近年來，肺腺癌的治療方略從傳統(tǒng)的以腫瘤分期為基礎(chǔ)的辦法轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織形態(tài)學(xué)和基因突變引導(dǎo)靶向治療?表皮生長因子受體(EGFR)?間變性淋巴瘤激酶(ALK)?c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶(ROS1)等作為重要的肺癌基因靶點已經(jīng)得到當(dāng)今學(xué)界一致認(rèn)同?其中EGFR基因突變的發(fā)現(xiàn)以及使用酪氨酸激酶克制劑對肺腺癌進行靶向治療成功凸顯了分子生物學(xué)檢測在肺腺癌診療中的核心作用?EGFR突變作為肺腺癌基因分型中最具代表性的一種在青年女性和東亞種族的患者中含有較高的突變率?即使EGFR突變中19外顯子的丟失及21的L858R替代突變最為常見但基因檢測時仍建議完全覆蓋18-21外顯子?有實驗證明EGFR突變與肺腺癌新分類辦法親密有關(guān)可在原位癌?微浸潤癌?乳頭和微乳頭等肺腺癌亞型中高發(fā)?因此EGFR基因檢測不僅有助于早期診療肺腺癌患者也可覺得肺腺癌的基因靶向治療及預(yù)后評價提供根據(jù)?ALK是一種跨膜受體酪氨酸激酶在健康人組織中幾乎沒有體現(xiàn)?肺腺癌的ALK基因重排好發(fā)于無吸煙史的年輕患者檢出率約為4%-5%?與ALK相似ROS1基因也編碼了一種受體酪氨酸激酶同樣好發(fā)于無吸煙史的年輕患者檢出率約為2%-3%?兩者突變率雖不及EGFR突變但在肺腺癌患者的早期分子生物學(xué)檢測和靶向治療中同樣必不可少現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床?另外有關(guān)文章報道肺癌與血漿中的miRNA變化親密有關(guān)miRNA體現(xiàn)譜能夠用來分辨肺癌類型特別是針對Ⅰ期或Ⅱ期NSCLC患者其分辨的敏感度可達(dá)82%特異度也可達(dá)77%?這表明miRNA的檢測將來有可能成為一種新型的生物標(biāo)記物對肺癌的早期診療及分期有一定的臨床價值?

治療及預(yù)后：

（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范疇（臨床分期）和發(fā)展趨向，采用多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)成根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的?，F(xiàn)在肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥品治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的重要治療手段，也是現(xiàn)在臨床治愈肺癌的唯一辦法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力求根治性切除。以期達(dá)成最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行最后的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)恪守下列外科原則：（1）全方面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完畢。充足評定決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保存有功效的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，重要合用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)去除，盡量確保淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸去除范疇為：2R、3a3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周邊軟組織；左胸去除范疇為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周邊軟組織。（6）術(shù)中依次解決肺靜脈、肺動脈，最后解決支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查確保切緣（涉及支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的狀況下，盡量行保存更多肺功效（涉及支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8）肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9）心肺功效等機體狀況經(jīng)評定無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥品治療等。[3]2.手術(shù)適應(yīng)證。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，涉及侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)多個檢查無法定性診療，可考慮手術(shù)探查。3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功效不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診療明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。（三）放射治療。肺癌放療涉及根治性放療、姑息放療、輔助放療和防止性放療等。1.放療的原則。（1）對根治性放療合用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，涉及因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。（2）姑息性放療合用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者能夠進行全腦放療。（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，激勵參加臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)統(tǒng)計。（5）防止性放療合用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療普通聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者普通狀況的不同，聯(lián)合方案可選擇同時放化療、序貫放化療。建議同時放化療方案為EP和含紫衫類方案。（7）接受放化療的患者，潛在毒副反映會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡量避免因毒副反映解決不當(dāng)造成的放療非計劃性中斷。（8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）等先進的放療技術(shù)。（9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充足的監(jiān)測和支持治療。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證。放療可用于因身體因素不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同時放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。對于因身體因素不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)予以適形放療結(jié)合同時化療。在有治愈但愿的患者，在接受放療或同時放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為主動的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的減少。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者能夠接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)成姑息減癥的目的。（四）肺癌的藥品治療。肺癌的藥品治療涉及化療和分子靶向藥品治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充足考慮患者病期、體力狀況、不良反映、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過分或治療局限性。應(yīng)當(dāng)及時評定化療療效，親密監(jiān)測及防治不良反映，并酌情調(diào)節(jié)藥品和（或）劑量。化療的適應(yīng)證為：PS評分≤2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功效可