排水證申請表

歷史排水戶受理號：歷史排水戶申請類型：許可證編號：廣州市排水許可證申請表申請單位名稱（蓋章）：排水項目名稱：填表日期：年月日廣州市水務局編制填寫說明1、“排水戶名稱”按法人登記或工商行政管理部門核準的名稱填寫。單位名稱應與單位公章所使用的名稱一致。2、“單位代碼”：請參考《組織機構代碼證》填寫。3、“項目名稱”：與竣工圖名稱一致。4、“用水量”：用水計劃規(guī)定用水量或用水發(fā)票所顯示的水量。自備水源用戶按《取水許可證》規(guī)定的取水量填寫。5、“排水量”：總排水量=生活污水量+生產(chǎn)污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生產(chǎn)污水量=廢水排放量（可參考環(huán)保局核發(fā)的《排污核定通知書》）；雨水量如不明確，可不填寫。6、“主要污染物”即常規(guī)項目+選測項目常規(guī)（常規(guī)項目包括：pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸鹽）。7、“污水處理方式”（重點排水戶需填寫）：自行處理指申請單位自建污水處理設施，污水經(jīng)過自建的污水處理設施處理后排放的情況。申請單位聘請有資質的單位運營污水處理設施的，也屬于自行處理。委托處理指申請單位將污水運輸至其他有資質的處理單位（如污水廠等）處理的，污水在其他單位完成處理過程的情況。8、“污水處理工藝及排放標準”（重點排水戶需填寫）：污水處理工藝種類可參考環(huán)保部門核發(fā)的污水處理設施竣工驗收報告。排放標準同樣參考環(huán)保部門核發(fā)的污水處理設施竣工驗收報告。9、“檢測制度”：重點排水戶應制定“水質檢測制度”，即對包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸鹽和陰離子表面活性劑等項目進行檢測，檢測頻率為“每季度至少一次”。10、“排水管（口）序號”：按設計施工圖標號填寫。也可按自然數(shù)自行編號。11、“管道類別”：類別有雨水管、污水管、合流管，根據(jù)實際情況選取一類填寫。12、“管徑mm”：參考施工設計圖或竣工圖填寫。13、“排水去向路名”：參考施工設計圖中排水口所處的路名或附近市政路名。14、“接駁的市政管道類別”：按設計施工圖標號填寫，類別有雨水管、污水管、合流管，根據(jù)實際情況選取一類填寫。15、“按現(xiàn)狀實際情況標明內部排水設施與市政排水設施的情況，包括管道的管徑、流向、水質檢測井和接駁井的標高等”可將接駁核準當中的附圖復印件作為附圖，加蓋公章。并在方框內填寫“詳見附圖”。一、排水戶基本情況：（由申請單位即排水戶填寫，可為單位或個人）排水戶名稱單位代碼排水戶地址區(qū)路街/村號法人代表排水項目名稱聯(lián)系人排水項目地址區(qū)路街/村號聯(lián)系電話用水量（m3/d）排水量（m3/d）用水總量其中自備水量總排水量生活污水量生產(chǎn)污水量雨水量主要污染物(根據(jù)檢測結果填寫)污水處理方式污水處理工藝（有則填寫）專用水質檢測井□自行處理□委托處理□有□無污水產(chǎn)生過程簡介（指生產(chǎn)污水）需提交的資料目錄1、□排水許可證申請表（一式三份，原件）；2、□同意接駁的證明文件（即設施接駁核準批文及附圖三份，復印件）、區(qū)接駁設施驗收報告；3、□現(xiàn)場踏勘表（一份，原件）；4、□檢測制度（重點排水戶提供，一份，原件）；5、□排水水質、水量檢測報告（在排水許可證申請受理之日前一年內由主管部門或申請單位委托具有計量認證資格的排水監(jiān)測機構出具，一份，原件）；6、□生產(chǎn)企業(yè)需提供生產(chǎn)產(chǎn)品種類和用水量證明資料（即企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品介紹及最近一季度的水費單或用水指標復印件。非生產(chǎn)企業(yè)可不提供此文件）；7、□證明資料：（1）授權委托書；（2）法人身份證明及申請人身份證明；（3）《組織機構代碼證》；（4）《營業(yè)執(zhí)照》（一份，復印件）8、□按規(guī)定應提供的其它有關資料。備注根據(jù)有關法律規(guī)定，申請人應如實提交有關材料和反映真實情況，并對材料實質內容的真實性負責。以虛報、瞞報、造假等不正當手段取得行政許可的，將依法予以撤銷。我單位（本人）承諾對申報資料的真實性及數(shù)據(jù)的準確性（含電子文檔與圖紙一致性）負責，自愿承擔虛報、造假、瞞報等不正當手段而產(chǎn)生的一切法律責任。（申請單位蓋章/申請個人簽名）年月日說明：選擇帶□項時打“√”，提交的資料除注明外均為一式一份原件或復印件。復印件需加蓋申請單位公章。

二、排水項目排水設施平面布置示意圖：（由申請單位填寫）排水項目名稱排水管（口）序號管道類別管徑mm排水量(m3/d)排水去向路名接駁市政管道類別注：按現(xiàn)狀實際情況標明內部排水設施與市政排水設施的情況，包括管道的管徑、流向、水質檢測井和接駁井的標高等。（申請單位蓋章/申請個人簽名）年月日三、排水水質情況：（由審批單位根據(jù)水質檢測報告數(shù)據(jù)填寫）排水項目名稱排水項目地址區(qū)路街/村號檢測項目檢測點（填寫排水管類別和井號，排水管分污水、雨水和合流管）序號項目名稱/標準值檢測值（除第1—4項外，單位均為mg/l）1水量(L/s)2水溫(℃)/≤353水壓(Pa)4PH值/6-95懸浮物/≤150(400)6油脂/≤1007礦物類/≤208硫化物/≤19生化需氧量(5d、20℃)/≤10化學需氧量(重鉻酸鉀法)/≤150(500)11氨氮/≤25(35)12總氮/≤1(參考值)13磷酸鹽(以P計)/≤1(8)14陰離子表面活性劑/≤10(20)151617超標項目序號抽樣日期檢測單位備注根據(jù)有關法律規(guī)定，申請單位和檢測單位應如實提交有關材料和反映真實情況，并對材料實質內容的真實性負責。以虛報、瞞報、造假等不正當手段取得行政許可的，將依法予以撤銷。四、年檢（換證、續(xù)證）記錄：（由審批單位填寫）第一次申請受理日期審批日期審批結果許可證類別許可證起始日期許可證終止日期經(jīng)辦人審