2020版：靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2020版：靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（全文）一、概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發(fā)病階段和不同組織器官的表現(xiàn)方式[\t"/CN112137202007/_blank"1]。DVT是指深部靜脈的血液發(fā)生凝固，形成血栓，引起相應(yīng)血管血液回流障礙的臨床綜合征。當(dāng)血栓脫落后，栓子可順著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起PTE。據(jù)統(tǒng)計(jì)[\t"/CN112137202007/_blank"2]，PTE的栓子中，約90%來(lái)源于下肢深靜脈系統(tǒng)，而來(lái)自其他部位的血栓很少。因此，有效地預(yù)防下肢DVT，就能夠有效地預(yù)防PTE。在美國(guó)，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬(wàn)例[\t"/CN112137202007/_blank"3]。我國(guó)的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。對(duì)2007至2016年我國(guó)90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)[\t"/CN112137202007/_blank"4]，十年來(lái)我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬(wàn)人上升到17.5/10萬(wàn)人；其中DVT住院率從2.0/10萬(wàn)人增加到10.5/10萬(wàn)人，PTE的住院率從1.2/10萬(wàn)人增加到7.1/10萬(wàn)人。雖然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范圍內(nèi)，VTE仍然是導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病[\t"/CN112137202007/_blank"5]。在所有住院患者中，無(wú)論是否手術(shù)，大部分患者至少存在一項(xiàng)及以上VTE的危險(xiǎn)因素，但目前采取了預(yù)防手段的比例仍很低。對(duì)非手術(shù)原因住院患者的國(guó)際注冊(cè)研究表明[\t"/CN112137202007/_blank"6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預(yù)防。在我國(guó)，外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)分別為低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；內(nèi)科患者分別為低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[\t"/CN112137202007/_blank"7]。因此，提高對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有重要的臨床實(shí)踐意義。VTE的治療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血栓后綜合征治療等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了VTE預(yù)防的費(fèi)用[\t"/CN112137202007/_blank"8]。所以，進(jìn)行VTE的預(yù)防能有效降低住院醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VTE的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，其中基本預(yù)防是其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)[\t"/CN112137202007/_blank"9]，機(jī)械預(yù)防是VTE預(yù)防的必不可少的措施之一，是藥物預(yù)防的必要補(bǔ)充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應(yīng)用，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生[\t"/CN112137202007/_blank"10]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床比較強(qiáng)調(diào)藥物在預(yù)防VTE中的作用，對(duì)機(jī)械預(yù)防重視不足。研究顯示[\t"/CN112137202007/_blank"11]，雖然我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的態(tài)度是積極的，但相關(guān)的知識(shí)和行為規(guī)范性有待加強(qiáng)。我國(guó)目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)機(jī)械預(yù)防的指南和共識(shí)，而現(xiàn)有的相關(guān)指南和共識(shí)對(duì)于機(jī)械預(yù)防的內(nèi)容不夠詳細(xì)，實(shí)際可操作性不夠。本共識(shí)的目標(biāo)是為參與臨床診療的醫(yī)生、護(hù)士和管理的相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員提供VTE機(jī)械預(yù)防的決策依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為。二、VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是一些高?？剖遥ㄈ绻强啤CU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室等。對(duì)于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有相應(yīng)專(zhuān)科的量表，具體可以參考相關(guān)指南。手術(shù)患者和非手術(shù)患者的評(píng)分量表見(jiàn)\t"/CN112137202007/_blank"表1和\t"/CN112137202007/_blank"表2。表1手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（Caprini評(píng)分）[\t"/CN112137202007/_blank"12]表2非手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（Padua評(píng)分）[\t"/CN112137202007/_blank"13]出血風(fēng)險(xiǎn)包括患者的個(gè)體因素：一般狀態(tài)、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動(dòng)性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等。出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估見(jiàn)\t"/CN112137202007/_blank"表3和\t"/CN112137202007/_blank"表4[\t"/CN112137202007/_blank"10]。表3非手術(shù)患者的出血危險(xiǎn)因素表4手術(shù)患者的出血危險(xiǎn)因素[推薦意見(jiàn)1]

建議住院患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表，非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表。進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者，需要進(jìn)一步完善出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；建議按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者分別進(jìn)行評(píng)估。三、機(jī)械預(yù)防的適應(yīng)證和禁忌證機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級(jí)加壓襪（graduatedcompressionstockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression，IPC）和足底加壓泵（venousfootpumps，VFPs）。相對(duì)于抗凝藥物，機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)較小，操作簡(jiǎn)便，容易被患者接受。對(duì)于VTE中、高危的患者，如果存在藥物預(yù)防的禁忌證，則機(jī)械預(yù)防是其重要選擇；對(duì)于低危的患者，機(jī)械預(yù)防也能有效降低VTE的發(fā)生。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)情況下，如果沒(méi)有禁忌證，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選[\t"/CN112137202007/_blank"14]。針對(duì)外科手術(shù)的中高危患者以及缺血性腦卒中患者的多項(xiàng)臨床研究表明，無(wú)論選用GCS還是IPC，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有著更低的VTE發(fā)病率[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"16,\t"/CN112137202007/_blank"17]。但由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，因此針對(duì)不同的患者和不同的臨床情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡可能的獲益和不良反應(yīng)后做出決定。[推薦意見(jiàn)2]

建議以下患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防；（2）VTE風(fēng)險(xiǎn)為中?；蚋呶５娜巳?，如有抗凝禁忌證，建議單用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE風(fēng)險(xiǎn)為高危的人群，如無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。以下患者不推薦機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3）新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)該查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用。四、機(jī)械預(yù)防的知情同意知情同意書(shū)應(yīng)該包含以下內(nèi)容：VTE的危害及風(fēng)險(xiǎn)，該患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層情況以及進(jìn)行預(yù)防的必要性；患者機(jī)械預(yù)防過(guò)程中的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的觀察等；最后，需要向患者及家屬說(shuō)明，盡管采取了預(yù)防措施，VTE的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低，但也不能完全避免。[推薦意見(jiàn)3]

建議在應(yīng)用機(jī)械預(yù)防前對(duì)患者及家屬進(jìn)行書(shū)面告知，取得知情同意。五、機(jī)械預(yù)防常用措施的工作原理和使用方法（一）GCSGCS的工作原理是通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當(dāng)?shù)闹鸺?jí)加壓可改善靜脈瓣功能，增加骨骼肌靜脈泵作用[\t"/CN112137202007/_blank"18]。下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿著GCS時(shí)應(yīng)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。依據(jù)在腳踝處施加的壓力程度將GCS進(jìn)行分級(jí)。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲（試行）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施[\t"/CN112137202007/_blank"19]，VTE的預(yù)防應(yīng)采用Ⅰ級(jí)壓力，即壓力范圍為15~21mmHg（1mmHg=0.133kPa）的GCS[\t"/CN112137202007/_blank"20]。GCS包括膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用。對(duì)于VTE的預(yù)防，腿長(zhǎng)型GCS優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但是膝長(zhǎng)型GCS更舒適，穿著正確率及依從性更高[\t"/CN112137202007/_blank"18,\t"/CN112137202007/_blank"21]。如果腿長(zhǎng)型GCS因某些原因不適用，可用膝長(zhǎng)型替代。GCS的尺寸應(yīng)根據(jù)患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央部位向下5cm部位周長(zhǎng)選擇合適的型號(hào)[\t"/CN112137202007/_blank"18]，肥胖患者由于腹股溝位置界定偏差大，建議在髕骨上25cm處測(cè)量大腿最大周徑。測(cè)量宜在患者直立時(shí)進(jìn)行，對(duì)于不能站立者，也可在坐位或平臥位進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量后參照說(shuō)明書(shū)尺寸范圍進(jìn)行選擇。若無(wú)合適尺寸，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行定制。GCS使用期間建議白天與夜間均穿著，定期進(jìn)行患者肢體的評(píng)估和GCS的評(píng)估。隨著患者身體恢復(fù)，下肢水腫每日會(huì)發(fā)生變化，建議每日應(yīng)脫下GCS進(jìn)行肢體評(píng)估，包括下肢皮膚的衛(wèi)生、皮溫、血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)等；對(duì)行動(dòng)能力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估，以確定GCS是否合適。除每日測(cè)量腿圍，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估之外，還需要定時(shí)檢查GCS表面的平整性及完整性，以保證壓力的有效性[\t"/CN112137202007/_blank"22]。[推薦意見(jiàn)4]建議VTE的預(yù)防選用Ⅰ級(jí)壓力GCS，腿長(zhǎng)型優(yōu)于膝長(zhǎng)型；GCS需要依據(jù)下肢直徑選擇不同型號(hào)，盡可能全天穿著，并在住院期間每日評(píng)估患者及GCS情況。（二）IPCIPC的工作原理是通過(guò)加壓泵裝置從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈產(chǎn)生的生理性機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，通過(guò)壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活改善高凝狀態(tài)，同時(shí)壓力本身也可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[\t"/CN112137202007/_blank"23]。IPC套筒按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型。使用時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者的意愿以及醫(yī)院的條件。IPC有兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時(shí)充氣加壓泵，二者作用效果無(wú)明顯差異。由于種類(lèi)、規(guī)格、廠家的不同，IPC在使用的標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度、頻率上有一定的差別，應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行使用[\t"/CN112137202007/_blank"24]。IPC使用期間建議每天使用時(shí)間≥18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)每天使用時(shí)間，但在長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需要考慮到患者的耐受情況[\t"/CN112137202007/_blank"25]。使用方法建議根據(jù)操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。使用期間患者需臥床，包裹時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進(jìn)行肢體評(píng)估和IPC評(píng)估，肢體評(píng)估的方法同GCS。IPC評(píng)估要求定時(shí)檢查IPC功能狀態(tài)，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍。[推薦意見(jiàn)5]

IPC套筒長(zhǎng)度應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選用，不同充氣方式的效果沒(méi)有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下，盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，使用期間應(yīng)每天對(duì)患者病情及器械進(jìn)行評(píng)估。（三）VFPsVFPs與IPC的原理和功效近似，通過(guò)脈沖氣體在短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底的方式，使制動(dòng)或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。不同之處在于VFPs主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可在更短時(shí)間為足部提供高頻率的沖擊力。使用的時(shí)機(jī)與頻次可參考IPC。使用方法建議根據(jù)操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。[推薦意見(jiàn)6]

VFPs的應(yīng)用建議參考IPC。六、一些臨床情況下的機(jī)械預(yù)防（一）骨科手術(shù)機(jī)械預(yù)防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加PTE的發(fā)生率[\t"/CN112137202007/_blank"26,\t"/CN112137202007/_blank"27,\t"/CN112137202007/_blank"28]。[推薦意見(jiàn)7]

對(duì)于VTE中、高危的骨科大手術(shù)患者建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，除了低危的患者外，不建議單獨(dú)選用機(jī)械預(yù)防；對(duì)脊柱手術(shù)患者，建議首先開(kāi)始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防；對(duì)于其他出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以單獨(dú)選擇機(jī)械預(yù)防；對(duì)于患側(cè)肢體不能應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的，可以在健側(cè)實(shí)施機(jī)械預(yù)防措施；機(jī)械預(yù)防的時(shí)間建議持續(xù)到患者達(dá)到其正常時(shí)的活動(dòng)能力或直至出院。（二）非骨科手術(shù)1．神經(jīng)外科手術(shù)：神經(jīng)外科的患者常見(jiàn)以下血栓危險(xiǎn)因素：高齡、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、存在截癱或者偏癱等。由于該類(lèi)患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"29]。針對(duì)腦出血的研究發(fā)現(xiàn)[\t"/CN112137202007/_blank"30]，IPC+GCS聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單用一種方法。[推薦意見(jiàn)8]

對(duì)于腦出血或嚴(yán)重腦外傷患者，建議盡早啟動(dòng)機(jī)械預(yù)防；對(duì)脊髓損傷患者，建議72h內(nèi)開(kāi)始預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議先開(kāi)始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防。2．心臟及血管手術(shù)：大多數(shù)接受心臟和血管手術(shù)患者有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，如急診手術(shù)、多個(gè)橋血管、高齡、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)、抗血小板藥物的使用、手術(shù)中的抗凝治療等。機(jī)械預(yù)防能夠在不增加出血率的情況下降低VTE風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137202007/_blank"31]。[推薦意見(jiàn)9]

建議在心血管手術(shù)患者同時(shí)具有VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用機(jī)械預(yù)防措施，可選GCS或IPC，應(yīng)持續(xù)使用直到患者可以正?；顒?dòng)或出院；建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。3．其他手術(shù)：手術(shù)前后應(yīng)重視VTE預(yù)防，機(jī)械預(yù)防是重要的手段之一[\t"/CN112137202007/_blank"31]。術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)?？鼓幬镌谑中g(shù)中應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇機(jī)械預(yù)防。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選IPC[\t"/CN112137202007/_blank"32]。機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)在麻醉開(kāi)始前就開(kāi)始應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可以正?；顒?dòng)[\t"/CN112137202007/_blank"22]。[推薦意見(jiàn)10]

建議在術(shù)前和術(shù)后評(píng)估為VTE低危的患者主要采用機(jī)械預(yù)防；對(duì)于VTE中?；颊?，建議藥物預(yù)防或者機(jī)械預(yù)防，首選藥物預(yù)防；在高?；颊咧校ㄗh機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的高危患者應(yīng)接受機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低到可以應(yīng)用抗凝藥物；無(wú)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機(jī)械預(yù)防；關(guān)于機(jī)械預(yù)防的時(shí)間，建議持續(xù)應(yīng)用直到患者可以正?；顒?dòng)或出院。術(shù)中VTE危險(xiǎn)在中危以上的患者，首選機(jī)械預(yù)防，IPC優(yōu)于彈力襪，建議在麻醉前就開(kāi)始使用，直到患者可以正?；顒?dòng)。4．創(chuàng)傷及燒傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是脊髓損傷，具有極高的VTE風(fēng)險(xiǎn)。其危險(xiǎn)因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神經(jīng)損傷、頭部損傷、靜脈損傷、截癱、輸血、手術(shù)、持續(xù)3d以上的機(jī)械通氣等。機(jī)械預(yù)防在創(chuàng)傷患者的VTE預(yù)防中起著重要作用，尤其是在VTE和出血都是高風(fēng)險(xiǎn)的患者[\t"/CN112137202007/_blank"33]。在所有的機(jī)械預(yù)防方法中，IPC的臨床證據(jù)相對(duì)較多[\t"/CN112137202007/_blank"15]。對(duì)于燒傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評(píng)估，以判斷是否適合機(jī)械預(yù)防措施。[推薦意見(jiàn)11]

對(duì)于創(chuàng)傷患者，建議盡早采取預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防。對(duì)于藥物預(yù)防有禁忌的，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防；在嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重?zé)齻页鲅L(fēng)險(xiǎn)高的患者中，建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低之前使用GCS和（或）IPC，之后可以聯(lián)合藥物預(yù)防；機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用，直到患者可以正常活動(dòng)或出院。（三）內(nèi)科及ICU患者關(guān)于GCS和IPC在急性腦卒中后機(jī)械預(yù)防的多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了GCS在腦卒中后預(yù)防VTE的作用[\t"/CN112137202007/_blank"34]；同時(shí)證實(shí)腿長(zhǎng)型GCS在預(yù)防VTE的效果方面優(yōu)于膝長(zhǎng)型GCS[\t"/CN112137202007/_blank"35,\t"/CN112137202007/_blank"36]；此外，該系列研究發(fā)現(xiàn)IPC使用成本更低，可預(yù)防VTE并提高生存率[\t"/CN112137202007/_blank"37]?；谝陨涎芯康慕Y(jié)果，對(duì)于腦卒中或活動(dòng)減少的非手術(shù)患者，應(yīng)首選IPC。ICU的危重患者，很多合并凝血機(jī)制異常，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)采用機(jī)械預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則應(yīng)換用藥物預(yù)防[\t"/CN112137202007/_blank"38,\t"/CN112137202007/_blank"39]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌證的ICU患者，在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上加用IPC并沒(méi)有顯著降低VTE的發(fā)生率[\t"/CN112137202007/_blank"40]。[推薦意見(jiàn)12]

對(duì)于腦卒中或活動(dòng)減少的急性?xún)?nèi)科疾病患者，建議盡早采取預(yù)防措施，可以選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防；對(duì)于不能藥物預(yù)防的患者，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防，首選IPC，選用GCS時(shí)推薦腿長(zhǎng)型；對(duì)于急性缺血性卒中患者，機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用（3d之內(nèi)），持續(xù)至少30d或者直到患者恢復(fù)正常活動(dòng)。[推薦意見(jiàn)13]

對(duì)于ICU患者，若無(wú)抗凝禁忌證，可單用藥物預(yù)防；不能應(yīng)用藥物預(yù)防的，可以采用機(jī)械預(yù)防；建議從患者入院后開(kāi)始應(yīng)用預(yù)防措施，直到可以正?；顒?dòng)。（四）其他特殊臨床情況1．腫瘤：腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導(dǎo)致的凝血異常外，其他的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓癥、心肺功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細(xì)胞生成的制劑是兩個(gè)額外的危險(xiǎn)因素[\t"/CN112137202007/_blank"41]。在出血風(fēng)險(xiǎn)低危的腫瘤患者中單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防效果不佳[\t"/CN112137202007/_blank"42]。[推薦意見(jiàn)14]

在腫瘤患者中，不推薦單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，可選擇藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，或者單用藥物預(yù)防；對(duì)于出血高?；颊呖蓡斡脵C(jī)械預(yù)防，GCS或IPC均可選，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后應(yīng)當(dāng)換用或者加用藥物預(yù)防措施。2．圍產(chǎn)期：妊娠婦女具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)減少、既往VTE、先兆子癇、易栓癥、接受輔助生殖技術(shù)、輸血、產(chǎn)后感染，以及合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等[\t"/CN112137202007/_blank"43]。存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，機(jī)械預(yù)防為首選預(yù)防措施[\t"/CN112137202007/_blank"31,\t"/CN112137202007/_blank"44][推薦意見(jiàn)15]

建議對(duì)于存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，可選GCS或者IPC；對(duì)于產(chǎn)后（尤其是接受剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)或終止妊娠、且預(yù)計(jì)活動(dòng)減少時(shí)間>3d者，建議同時(shí)應(yīng)用物理和藥物預(yù)防（低分子量肝素），其中藥物預(yù)防應(yīng)該持續(xù)至產(chǎn)后6周，機(jī)械預(yù)防建議首選IPC。3．兒童：兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)較成人低。其包括易栓癥、中心靜脈置管、腫瘤、肥胖、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等；出血風(fēng)險(xiǎn)包括肝功能不全、應(yīng)用抗凝藥物、血小板減少、神經(jīng)脊柱手術(shù)等[\t"/CN112137202007/_blank"45]。據(jù)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，12歲以下兒童的VTE發(fā)病率為0.1%，13~15歲兒童發(fā)病率為0.3%，16歲以上發(fā)病率為0.8%[\t"/CN112137202007/_blank"46]。有關(guān)兒童VTE發(fā)生率與年齡相關(guān)的兩項(xiàng)研究提示[\t"/CN112137202007/_blank"47]，發(fā)生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對(duì)于兒童VTE防治，英國(guó)兒童麻醉師協(xié)會(huì)（AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatBritainandIreland，APAGBI）建議僅評(píng)估13歲以上的患者。目前沒(méi)有兒童尺寸的GCS或IPC，因此，物理預(yù)防在兒童患者中的應(yīng)用是受到限制的，一般體重>40kg可用GCS[\t"/CN112137202007/_blank"45]。兒童在使用前需要精確測(cè)量肢體數(shù)據(jù)，同時(shí)正確安裝。當(dāng)裝配不良或GCS磨損后會(huì)產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，反而增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。GCS的頂端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC進(jìn)行局部衛(wèi)生以及皮膚檢查。[推薦意見(jiàn)16]

建議對(duì)13歲以上的兒童進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有機(jī)械預(yù)防適應(yīng)證的，可以考慮GCS。建議密切關(guān)注兒童使用機(jī)械預(yù)防的安全性。七、機(jī)械預(yù)防常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策機(jī)械預(yù)防對(duì)預(yù)防DVT的有效性已得到認(rèn)可，但在臨床實(shí)踐中的依從性不高，可能與以下因素有關(guān)：首先，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不足，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理人員VTE的相關(guān)培訓(xùn)缺乏[\t"/CN112137202007/_blank"48]，直接影響機(jī)械措施預(yù)防的效果；其次，患者或家屬（長(zhǎng)期照顧者）不清楚使用目的，患者使用過(guò)程中不耐受，尤其是在護(hù)士未明確解釋使用目的、未及時(shí)安置設(shè)備，臨床醫(yī)生未及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)更為突出；除了以上因素之外，GCS穿著困難、醫(yī)院IPC設(shè)備配備不足、患者出院后無(wú)法繼續(xù)使用等也影響了機(jī)械預(yù)防的廣泛使用。機(jī)械預(yù)防過(guò)程中使用部位可出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙、皮膚過(guò)敏及壓力性損傷等不良反應(yīng)[\t"/CN112137202007/_blank"18]。因此，建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，保證對(duì)患者提供專(zhuān)業(yè)的治療。同時(shí)在使用中加強(qiáng)評(píng)估，包括每日測(cè)量腿圍，加強(qiáng)對(duì)穿著的有效性及使用部位皮膚的重點(diǎn)評(píng)估，要注意GCS使用中避免形成"止血帶"效應(yīng)，IPC使用過(guò)程中避免壓力過(guò)大等。從硬件配備的角度，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的硬件設(shè)備，GCS相較于IPC和VFPs裝置更易獲得，應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加重點(diǎn)科室IPC和VFPs裝置，合理配備資源。需要做好相關(guān)儀器的維護(hù)，定期檢查儀器及套件的完整及設(shè)定的壓力值是否正確，保證器械處于正常功能狀態(tài)。對(duì)使用機(jī)械預(yù)防的患者或家屬（長(zhǎng)期照顧者）進(jìn)行健康教育也很重要。在穿著前予以正確指導(dǎo)，穿著期間進(jìn)行有效督查，出院前確?；颊呋蚣覍伲ㄩL(zhǎng)期照顧者）掌握宣教內(nèi)容。教育內(nèi)容包括復(fù)查時(shí)間、機(jī)械預(yù)防使用的必要性、適應(yīng)證和禁忌證、正確穿著方法、使用期間的皮膚護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及處理、清洗和保養(yǎng)方法等內(nèi)容。教育方式在住院期間以口頭教育為主，可輔助以各種宣傳手冊(cè)或科室內(nèi)板報(bào)等，出院后可利用手機(jī)等多媒體形式進(jìn)行宣教。盡管機(jī)械預(yù)防安全性較高，但不能忽視治療期間及治療后對(duì)患者和設(shè)備的動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估，一旦懷疑有新發(fā)DVT的可能，應(yīng)立即停止治療，進(jìn)入VTE早期篩查流程。[推薦意見(jiàn)17]

機(jī)械預(yù)防的常見(jiàn)問(wèn)題包括依從性低、少數(shù)患者在使用部位有不良反應(yīng)等；其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識(shí)不足，患者及家屬不夠理解以及醫(yī)院本身的設(shè)備配備不足等；建議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分培訓(xùn)，對(duì)患者和家屬進(jìn)行充分宣教，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范使用并及時(shí)評(píng)估以減少和預(yù)防不良反應(yīng)。八、預(yù)防過(guò)程中DVT和PTE的早期識(shí)別1．DVT的診斷：明確DVT的診斷需要結(jié)合癥狀、體征以及相關(guān)檢查的結(jié)果?；颊呓谟惺中g(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體