普外課件-腹部創(chuàng)傷

腹部創(chuàng)傷

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腹部創(chuàng)傷無論在平時和戰(zhàn)時都是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時約占5%～8%，在對越自為還擊戰(zhàn)中為4%。腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵問題在于有無內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，那么危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時治療。分類及其特點

臨床表現(xiàn)1、單純腹壁損傷的病癥和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時間的推移而加重或擴(kuò)大。單純腹壁損傷通常不會出現(xiàn)惡心，嘔吐或休克等表現(xiàn)。2、伴有腹腔內(nèi)臟器損傷時，其臨床表現(xiàn)取決于受損臟器的性質(zhì)和受損程度不同而異、大體上說，腹內(nèi)實質(zhì)性臟器〔肝、脾、腸系膜等〕破裂的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血，常表現(xiàn)以休克為主，腹內(nèi)空腔臟器損傷〔腸胃、膽囊、膀胱等〕破裂的主要臨床表現(xiàn)是腹膜炎等。3、惡心嘔吐、空腔臟器破裂，內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。4、腹脹早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產(chǎn)生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等病癥。5、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。6、肝濁音界消失肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。7、移動性濁音傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因為臟器附近積存凝血塊所致。8、腸鳴音減弱或消失早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失診斷了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施〔如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等〕同時進(jìn)行。腹部創(chuàng)傷不管是開放傷或閉合傷，首先應(yīng)確定有無內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)，部位和嚴(yán)重程度，同時還應(yīng)注意有無腹部以外的對生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。閉合傷有無內(nèi)臟傷多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進(jìn)行短時間的嚴(yán)密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷，致使腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。例如，合并顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺病癥；合并胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：〔1〕詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能答復(fù)問話時，應(yīng)向現(xiàn)場目擊者或護(hù)送人詢問?！?〕重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。〔3〕全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無損傷?！?〕進(jìn)行必要的化驗檢查。腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細(xì)胞、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計數(shù)那么略見升高，空腔臟器破裂時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。以下情況考慮腹內(nèi)臟器損傷①早期出現(xiàn)休克征象者〔尤其是出血性休克〕；②有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等病癥者。③明顯的腹膜刺激征者。④有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；⑤有嘔血、尿血或便血者；⑥直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血跡者；⑦受傷當(dāng)時臨床病癥不明顯，但以后逐漸加重者。.什么臟器傷外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，常可根據(jù)壓痛部位來判斷什么臟器損傷。實質(zhì)臟器如肝、脾等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多那么逐漸呈休克狀態(tài)，單純實質(zhì)臟器損傷時，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。因此必須嚴(yán)密觀察傷情及體征的變化，定期測量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要病癥，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐等?？涨慌K器如胃腸，膽道的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失等征象。以下表現(xiàn)確定那類臟器破裂①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)〔同側(cè)肩部牽涉痛〕者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。是否有多發(fā)性損傷現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式或交通工具的開展，多發(fā)損傷的發(fā)生率日益增高，各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。不管哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意防止漏診，否那么必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全面觀點是防止這種錯誤的關(guān)鍵。常用的輔助檢查

診斷性腹腔穿刺及灌洗放射線檢查超聲波檢查此外，有條件的還可以進(jìn)行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等診斷性腹腔穿刺及灌洗放射線檢查腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應(yīng)行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對于腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。超聲波檢查對內(nèi)臟的外形，大小，腹腔內(nèi)積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。腹部戰(zhàn)傷以穿透傷為主，因為腹部有傷口，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結(jié)合受傷當(dāng)時的姿勢可以判斷腹內(nèi)有無臟器傷，假設(shè)傷口內(nèi)有內(nèi)臟脫出，流出腸內(nèi)容物或較多的血液，診斷便可肯定。野戰(zhàn)條件診斷應(yīng)注意①野戰(zhàn)條件下由于設(shè)備簡單，腹部創(chuàng)傷的診斷主要依賴臨床體檢②對可疑的腹部創(chuàng)傷要盡快做出果斷的處理決定③盡早進(jìn)行剖腹探查④戰(zhàn)時腹部閉合傷或傷口在會陰部，臀部，陰毛區(qū)的傷員，如腹部有刺激征存在那么應(yīng)仔細(xì)判斷，不要漏診或誤診⑤戰(zhàn)時剖腹探查的適應(yīng)癥應(yīng)較平時適當(dāng)放寬，以免漏診，漏治治療

急救：首先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，去除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應(yīng)迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應(yīng)初步固定。休克發(fā)生前應(yīng)積極預(yù)防休克，保持傷員安靜，止痛〔未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑〕和補(bǔ)充液體，當(dāng)休克發(fā)生后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)血容量，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內(nèi)出血的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時，應(yīng)立即予以包扎。對有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔?？捎眉本劝虼髩K敷料嚴(yán)加遮蓋，然后用軍用碗〔或用寬皮帶作為保護(hù)圈〕蓋住脫出之內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴(kuò)大，將內(nèi)臟送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。診斷性腹腔穿刺及灌洗方法腹部外傷傷員后送時臥位早期處理探查原那么內(nèi)臟損傷的處理是按“先止血，后修補(bǔ)〞的原那么，腹腔內(nèi)的大量血液，應(yīng)迅速吸出，并用手捧出血塊，然后逐一檢查實質(zhì)臟器。根據(jù)腹腔內(nèi)容物判斷損傷切開腹膜時，有大量血液自腹腔溢出，表示有實質(zhì)性臟器或大血管破裂；有氣體或消化道內(nèi)容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時，表示有膽道系統(tǒng)或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時，表示有回腸下端或結(jié)腸損傷；有尿液或聞到尿味時，表示有輸尿管或膀胱損