針刀治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)分析

針刀治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)分析

針刀療法是一種現(xiàn)代的治療技術(shù)。其基本本質(zhì)是利用皮膚的微軟組織來緩解軟組織?，F(xiàn)在，它在越來越受到廣泛的應(yīng)用。該技術(shù)來源于民間療法,目前規(guī)范化程度不高,從業(yè)人員對其認(rèn)識(shí)不一,尤其在適應(yīng)證和優(yōu)勢病種方面存在較多爭議。深入了解針刀療法的發(fā)展現(xiàn)狀是促進(jìn)其進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ),因此為了客觀反映當(dāng)前針刀治療的適應(yīng)證和優(yōu)勢病種,筆者查閱1989-2006年針刀文獻(xiàn),記錄每篇文獻(xiàn)涉及到的疾病種類并加以分析,試圖探討目前針刀治療的適應(yīng)證和優(yōu)勢病種現(xiàn)狀。1疾病的分布經(jīng)過篩選得到1989-2006年臨床研究類文獻(xiàn)共1777篇,涉及疾病145種。結(jié)果顯示病種分布廣泛,但各病種文獻(xiàn)量不均勻,少數(shù)疾病占有大部分文獻(xiàn),大部分病種只占有少部分文獻(xiàn)。文獻(xiàn)量最多的前8種疾病依次是腰三橫突綜合征、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎、頸椎病、跟痛癥、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎,以上各病種文獻(xiàn)量均在100篇以上,共計(jì)1144篇,占文獻(xiàn)總量的64.4%,而其他137個(gè)病種每個(gè)病種文獻(xiàn)均在30篇以下。因此不同病種占有的文獻(xiàn)量相差懸殊。對各個(gè)病種進(jìn)行簡單分類,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的相關(guān)文獻(xiàn)最多,共計(jì)1154篇,再加上頸椎病、頸源性疾病、腰椎間盤突出癥、骨性關(guān)節(jié)炎共計(jì)1555篇,占文獻(xiàn)總量的87.5%。見表1。2微創(chuàng)治療的作用機(jī)制從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,針刀文獻(xiàn)涉及到的病種共有145種之多,涉及到多個(gè)臨床科室;但從不同病種占有的文獻(xiàn)量來看,優(yōu)勢病種主要集中在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、頸椎病和頸源性疾病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎。其中,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷主要是軟組織的慢性損傷和周圍神經(jīng)卡壓綜合征。產(chǎn)生優(yōu)勢病種的原因主要有兩個(gè),第1,針刀療法從1989年開始面向全國推廣,主要方式是社會(huì)力量舉辦的培訓(xùn)班,所用教材收錄的病種基本與上述優(yōu)勢病種吻合;第2,針刀治療這些疾病療效確切,可重復(fù)性高。眾所周知,由于長期、反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力集中導(dǎo)致肌、腱、韌帶、筋膜等軟組織代償性增生或者肥大,失代償以后逐漸形成慢性損傷性炎癥為主的病理改變,日久可伴有瘢痕形成。瘢痕粘連、瘢痕攣縮等纖維化改變可影響活動(dòng)功能,可卡壓神經(jīng)產(chǎn)生疼痛,因此針刀松解肥大、增生或者纖維化改變的軟組織就可以產(chǎn)生治療作用。有國外學(xué)者認(rèn)為,人體的骨骼肌肉系統(tǒng)的基本框架由被軟組織連接和固定的骨骼構(gòu)成,并且借助軟組織張力平衡來維持框架的穩(wěn)定性,因此人體可以看做一個(gè)由骨和軟組織構(gòu)成,骨分散于軟組織的張力平衡當(dāng)中的力學(xué)模型,這個(gè)模型被稱為生物緊張性綜合體(biotensegrity)。肌、腱、韌帶、筋膜等軟組織是構(gòu)成脊柱和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素,因此在脊柱和關(guān)節(jié)疾病中軟組織改變理應(yīng)得到重視,而且近年來人們也越來越重視脊柱和關(guān)節(jié)疾病與軟組織的關(guān)系。但近年來多位專家提出并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證骨贅形成與附著于骨贅的軟組織張力增高有關(guān)。軟組織攣縮可以改變關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,加速關(guān)節(jié)退變。髕骨外側(cè)壓迫綜合征表現(xiàn)為外側(cè)支持帶攣縮,髕骨的正常軌跡外移,髕骨關(guān)節(jié)軟骨面壓力分布不均,軟骨及軟骨下骨超負(fù)荷而受損。手術(shù)松解外側(cè)支持帶效果滿意,已成為公認(rèn)的治療方法。近年來越來越多的研究表明頸椎病與椎周軟組織病變的關(guān)系極為密切。頸椎的小關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織既參與內(nèi)源性穩(wěn)定也參與外源性穩(wěn)定,因此軟組織病變必然影響頸椎的穩(wěn)定性。姜淑云等認(rèn)為頸椎病患者頸部肌群生物力學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化,是頸椎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。施杞等通過切除大鼠頸部肌群、切斷兔頸棘上和棘間韌帶的方法,分別建立了頸椎動(dòng)力性平衡失調(diào)、靜力性平衡失調(diào)頸椎病動(dòng)物模型。羅才貴等研究顯示頸椎病模型家兔頸部肌肉Ca2+-ATP酶活性較空白組顯著降低。基于對軟組織的重視,甚至有學(xué)者提出了“肌源性頸椎病期”的概念。Ebraheim等發(fā)現(xiàn)頸椎鉤突、橫突以及上關(guān)節(jié)突周圍的關(guān)節(jié)囊、骨膜相互延續(xù)形成薄層的纖維筋膜鞘樣結(jié)構(gòu),將椎動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)包裹在內(nèi),而且在鉤突與橫突外膜之間存在一些纖維組織連接,稱“鉤突-椎動(dòng)脈-脊神經(jīng)復(fù)合體”,主要作用是固定椎動(dòng)脈。而Chopard等將椎動(dòng)脈走行途徑形容為一個(gè)纖維性、骨性、肌性通道,椎動(dòng)脈被固定其中。瞿東濱等在此基礎(chǔ)上將椎動(dòng)脈周邊存在著的對椎動(dòng)脈起限制固定作用的骨性以及軟組織因素稱為椎動(dòng)脈的牽系結(jié)構(gòu),在頸椎運(yùn)動(dòng)或不穩(wěn)情況下,纖維束帶就可能激惹椎動(dòng)脈。武興杰等通過對成人尸體頸椎的解剖證實(shí)纖維粘連帶存在對椎動(dòng)脈的機(jī)械性牽拉或壓迫。劉植珊等在行椎動(dòng)脈減壓術(shù)治療椎動(dòng)脈型頸椎病中,發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈外層被覆一筋膜組織,在狹窄部位或橫突孔出入口兩側(cè),可形成肥厚的纖維束帶,因而導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄。根據(jù)以上研究推測,脊柱和關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病過程很可能與軟組織改變有關(guān),隨著進(jìn)一步深入探索可能增加我們對這些疾病的認(rèn)識(shí),因此從軟組織松解的角度入手治療頸椎病、頸源性疾病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎是可能的,但需進(jìn)一步探討理論依據(jù)。3針刀治療會(huì)引起異形較重的會(huì)腔性疾病的治療經(jīng)分析,針刀文獻(xiàn)涉及到的相當(dāng)一部分病種不在優(yōu)勢病種之內(nèi),但是這些病種分布于皮膚科、肛腸科、婦科、內(nèi)科、外科等多個(gè)臨床科室。筆者認(rèn)為討論一種疾病是否可能成為針刀治療的適應(yīng)證,應(yīng)當(dāng)從疾病的發(fā)病機(jī)制和針刀治療作用開始。針刀器械最基本的功能是穿刺、小范圍切開和小范圍鈍性分離,因此可用于軟組織松解減壓,如減低張力、延長攣縮、降低腔隙內(nèi)壓、解除相對運(yùn)動(dòng)受限等,也可用于組織損毀。因此,從理論上分析只有疾病的發(fā)病機(jī)制與針刀治療作用相關(guān)時(shí)才可能成為針刀治療的適應(yīng)證。非優(yōu)勢病種數(shù)量繁多,僅舉幾個(gè)例子進(jìn)行探討。朱鎮(zhèn)宇等使用針刀治療肛裂,因?yàn)楦亻T括約肌退行性變、肌間纖維組織增生是致肛門狹窄、肛裂不愈的重要原因。普通外科手術(shù)松解病變的括約肌以擴(kuò)大肛門出口功能是治愈肛裂及肛門狹窄的有效術(shù)式。針刀松解術(shù)優(yōu)點(diǎn)有:縮小創(chuàng)傷、降低對肛門括約肌的損傷程度、消除大便污染、縮短愈合時(shí)間、消除瘢痕影響肛門功能。除此之外,采用針刀治療的肛腸科疾病還有恥骨直腸肌綜合征、痔病、頑固性肛周瘙癢等。趙發(fā)壽等采用針刀經(jīng)會(huì)陰切開松解前列腺包囊治療前列腺肥大致尿潴留。因?yàn)閳?jiān)韌的前列腺包囊使增生組織壓迫尿道形成梗阻。針刀切開前列腺包囊,使部分增生組織突出囊外,緩解包囊內(nèi)壓力和引出囊內(nèi)積血而減輕張力,使尿道及尿道內(nèi)口擴(kuò)張而有利于排尿。陳斌等針刀瘢痕內(nèi)松解治療頸部瘢痕攣縮。頸部燒傷瘢痕嚴(yán)重影響頸部功能和外觀,治療方法主要有Z字成形、中厚或全厚皮片移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移等,這些方法都不能在功能和外觀上同時(shí)達(dá)到理想效果,并且可能對供區(qū)造成一定損害。應(yīng)用針刀對輕度瘢痕攣縮者進(jìn)行瘢痕內(nèi)松解,保留原瘢痕皮膚的同時(shí)可明顯增加頸部活動(dòng)度,外觀上也令患者滿意。除此之外,針刀治療還可用于上瞼皮膚松垂、鼻唇溝過深、美容等。馬金煥采用針刀在腋窩皮下鏟剝、破壞大汗腺的方法治療腋臭,具有操作簡單、痛苦小、治愈快、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。上述幾種疾病發(fā)病機(jī)制和針刀治療作用相符,因此從理論上來分析其成為針刀療法適應(yīng)證是可能的。還有少量文獻(xiàn)采用針刀治療諸如2型糖尿病、精神分裂癥、癲癇病、膽囊炎等內(nèi)臟疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其理論依據(jù)主要是脊柱相關(guān)疾病學(xué)說和經(jīng)穴臟腑相關(guān)學(xué)說,針刀治療這些疾病的效果有待進(jìn)一步探討。第1,從文獻(xiàn)來看,針刀治療這些疾病大多配合其他治療方法;第2,目前脊柱相關(guān)疾病學(xué)說缺乏完備的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料,脊柱與內(nèi)臟的相關(guān)程度有待進(jìn)一步研究;第3,針刀治療的原則是盡可能避開神經(jīng)和血管,而人體大多數(shù)經(jīng)穴都密布神經(jīng)、血管,針刀刺激經(jīng)穴應(yīng)當(dāng)慎重并且有所選擇。4慶祝活動(dòng)和思考4.1經(jīng)筋與大量組織從針刀文獻(xiàn)可知,針刀治療的適應(yīng)證比較廣泛,治療機(jī)制大多是對軟組織進(jìn)行松解,因此可以推斷,軟組織可能在人體生理和病理過程中起重要作用。軟組織系指肌肉、韌帶、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、關(guān)節(jié)囊以及周圍神經(jīng)、血管等組織。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分,是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系,具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能。經(jīng)筋是機(jī)體“聯(lián)綴百骸”,與骨構(gòu)成人體身形,纏繞關(guān)節(jié),主司運(yùn)動(dòng)的重要組織。因此認(rèn)為經(jīng)筋的概念與軟組織概念大體重合。軟組織遍布全身,在皮膚之下、體腔之外,除去骨骼,剩下的幾乎都屬于軟組織,其中僅肌肉就可達(dá)到體質(zhì)量的一半以上,同時(shí)軟組織擔(dān)負(fù)著多種重要功能。因此軟組織的改變不但可以造成軟組織本身的問題,還可能通過對神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)的影響參與多種疾病的發(fā)病過程。傳統(tǒng)的經(jīng)筋理論也認(rèn)為經(jīng)筋病有筋急、筋縱和特殊經(jīng)筋病3個(gè)方面,其中筋急為病多表現(xiàn)為痹癥,以經(jīng)筋牽掣、拘攣、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征,多為軟組織損害。筋縱即人體筋肉組織發(fā)生松弛縱緩的病理改變,如眼瞼下垂、口角歪斜、陽萎、肢體癱瘓等,以經(jīng)筋弛縱不收、肢體軟弱不用為主要特征。特殊經(jīng)筋病主要是經(jīng)筋病的內(nèi)臟病候,如胸痛息賁、脅急吐血、伏梁唾血膿等。但是目前多數(shù)對軟組織改變的研究僅限于軟組織急慢性損傷和軟組織腫瘤,直到近20年來人們才逐漸關(guān)注軟組織與其他疾病的關(guān)系,例如頸肌與頸椎病的關(guān)系。因此進(jìn)一步探索針刀治療適應(yīng)證的治療機(jī)制必定可以推動(dòng)人們對于軟組織的關(guān)注和研究,深化人們對中醫(yī)經(jīng)筋理論的認(rèn)識(shí)。4.2前之及其后的前針和前針之間的作用針刀治療作用是穿刺、小范圍的切開和鈍性分離,其本質(zhì)是微創(chuàng)的軟組織松解術(shù)。目前普遍認(rèn)為毫針針刺通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的綜合作用起效,是整體作用。但筆者認(rèn)為除此之外毫針也有局部的軟組織松解作用,因?yàn)楣糯慕饘僖睙捤讲蝗绗F(xiàn)代發(fā)達(dá),古時(shí)的毫針比現(xiàn)在粗,如1968年河北滿城出土金針直徑1.2~1.8mm,而現(xiàn)在的毫針直徑在0.25~0.38mm,所以古代毫針形成的傷口比現(xiàn)代毫針大得多,因此對局部的松解作用大得多。所以有老中醫(yī)認(rèn)為為了減輕疼痛而把毫針做得過細(xì),會(huì)使治療效果打折扣。這一方面可能與細(xì)毫針的刺激量小有關(guān),另一方面也可能與局部的軟組織松解作用小有關(guān)?，F(xiàn)代的針刀器械直徑在0.6~1mm,與古代毫針相仿,且前端有平刃,與毫針相比具有更好的軟組織松解作用。從古代文獻(xiàn)可知針灸治療的適應(yīng)證非常廣泛,因此筆者認(rèn)為以毫針的松解作用為切入點(diǎn),以研究古代針灸文獻(xiàn)為手段,可能有助于探索針刀治療適應(yīng)證范圍,也可能促進(jìn)針灸作用機(jī)制研究的進(jìn)一步深入。4.3針刀療法的適應(yīng)證和優(yōu)勢病針刀療法是一門新技術(shù),人們對其適應(yīng)證和優(yōu)勢病種認(rèn)識(shí)不一,對適應(yīng)證的夸大和縮小同時(shí)存在。分析發(fā)現(xiàn),針刀文獻(xiàn)涉及病種十分廣泛,但文獻(xiàn)量相對集中于少數(shù)疾病,這表明現(xiàn)階段針刀療法的適應(yīng)證較為廣泛,但是優(yōu)勢病種較為集中,其原因可能與針刀療法的發(fā)展歷史比較短和規(guī)范化程度不高有關(guān)。通過分析針刀治療機(jī)制和查閱多學(xué)科文獻(xiàn),不難