病歷書寫規(guī)范試題及參考答案

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓考試試卷（一）姓名成績一、選擇題上級醫(yī)務人員檢查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，涉及住院病歷、入院統(tǒng)計、護理統(tǒng)計均應在（）內完畢，涉及節(jié)假日、雙休日。A．24小時B．48小時C．72小時2．病歷首頁中，無過敏藥品史的對的體現方式為（）。A．“―”B．陰性C．無3．需長久或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）體現。A．長久定時隨訪B．終身隨訪C．≥5年4．初次病程錄涉及診療對的及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師5．多科或多人的會診統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、術前討論統(tǒng)計可用（）統(tǒng)計。綜合方式B．選擇性C．按講話人分列6．患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。經治醫(yī)師書寫由患者簽名B．《醫(yī)患合同書》C．患者書寫請假條交護士長、科主任同意7．初次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內完畢，并注明時間。A．6小時B．8小時C．12小時8．主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計最少應在患者入院（）內完畢。A．24小時B．48小時C．72小時9．經治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結統(tǒng)計，交班統(tǒng)計應在交班前完畢，接班統(tǒng)計應當由接班醫(yī)師在接受病人（）內完畢。A．8小時B．12小時C．24小時10．死亡統(tǒng)計應由經治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時內完畢B．12小時內完畢C．及時完畢，最遲不超出24小時二、填空題1．進修醫(yī)務人員應當由_________的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際狀況______可否書寫病歷。2．各項統(tǒng)計的時間應注明____、_____、______，急診急救和初次病程等統(tǒng)計的時間應注明至____、_______，采用__________制和________統(tǒng)計方式。3．門診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應書寫_______、_________，并簽字確認。4．主訴是患者就診最重要的因素，涉及_______、________、________。主訴應能造成第一診療，總字數不超出_____個。5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為使用方法，涉及劑量、_________、_______、________等。三、判斷題1．手術統(tǒng)計由手術者書寫，特殊狀況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術必須由主刀醫(yī)師書寫。（）2．死亡討論統(tǒng)計在患者死亡二周內進行，特殊狀況及時進行。（）3．入院診療是指由接診住院醫(yī)師所作的診療。（）4．上級醫(yī)師修改病歷能夠簽名或蓋章以示負責。（）5．初次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）四、問答題1．病史統(tǒng)計內容有哪些？現病史書寫應注意哪四個方面？2．體格檢查的規(guī)定是哪些？《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓考試試卷（二）姓名成績一、選擇題1．上級醫(yī)務人員檢查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，涉及住院病歷、入院統(tǒng)計、護理統(tǒng)計均應在（）內完畢，涉及節(jié)假日、雙休日。A．24小時B．48小時C．72小時2．急救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在急救結束后（）內及時補記有關病歷。A．24小時B．12小時C．6小時3．病歷首頁中，無過敏藥品史的對的體現方式為（）。A．“―”B．陰性C．無4．衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應為（）。A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-2次/周5．多科或多人的會診統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、術前討論統(tǒng)計可用（）統(tǒng)計。A．綜合方式B．選擇性C．按講話人分列6．實施病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據衛(wèi)生部規(guī)定應由（）組織人員參加討論。A．主治醫(yī)師B．副主任以上醫(yī)師C．臨床科主任7．死亡統(tǒng)計應由經治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時內完畢B．12小時內完畢C．及時完畢，最遲不超出24小時8．病毒肝炎肝硬化肝功效失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡因素應選擇（）。A．上消化道大出血B．食道靜脈曲張破裂C．病毒性肝炎肝硬化失代償期9．質控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質量進行檢查的（）。A．主治醫(yī)師B．副主任醫(yī)師C．主治醫(yī)師或以上人員10．住院病歷、入院統(tǒng)計應在次日查房前完畢，最遲應在患者入院后（）完畢。A．24小時內B．12小時內C．6小時內二、填空題1．實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員_____、____并______才含有法律效力。2．各項統(tǒng)計書寫結束時，應在______簽名，筆跡應清晰易認。上級醫(yī)師用_____筆簽全名于簽名醫(yī)師的____側，并以____相隔。3．書寫嬰幼兒病歷時，年紀記載患兒____年紀，一種月內寫_____，半歲以內寫________，半歲以上寫______，一歲以上寫___________。4．出院統(tǒng)計由______醫(yī)師書寫，_____醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑涉及：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______醫(yī)務人員不許使用表格式病歷。三、判斷題1．來自三級醫(yī)院不同時期的多個檢查報告或復印件留存病案中，都可作為入院診療根據。（）2．初次病程錄、術后初次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（）3．示教病例是指有教育意義的病歷。（）4．病歷評分低于70分的即為丙級病歷。（）5．初次病程錄涉及診療及診療計劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（）四、問答題1．病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應當如何對的看待它？2．病史統(tǒng)計內容有哪些？現病史書寫應注意哪四個方面？《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓考試試卷（三）姓名成績一、選擇題1．初次病程錄涉及診療對的及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師2．初次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內完畢，并注明時間。A．6小時B．8小時C．12小時3．主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計最少應在患者入院（）內完畢。A．24小時B．48小時C．72小時4．經治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結統(tǒng)計，交班統(tǒng)計應在交班前完畢，接班統(tǒng)計應當由接班醫(yī)師在接受病人（）內完畢。A．8小時B．12小時C．24小時5．公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印及復制病歷資料的，醫(yī)療機構應在公安，司法機關出具（）后，才予以協助。A．公安、司法機關的法定證明和有效身份證明B．采集證據的法定證明C．執(zhí)行公務人員的有效身份證明6．轉入科如修正診療后增加新診療，()。A．需要在病歷的入院統(tǒng)計上修改B．需要在住院病歷及入院統(tǒng)計上修改C．僅在轉入統(tǒng)計、出院（死亡）統(tǒng)計、病理首頁上修改7．住院病歷、入院統(tǒng)計應在次日查房前完畢，最遲應在患者入院后（）完畢。A．24小時內B．12小時內C．6小時內8．二級下列醫(yī)院所發(fā)的病理、X線報告等，需（），才可作為診療根據。A．將報告或復印件留在病案中B．統(tǒng)計有關檢查成果C．經本院有關科室會診并出具會診報告，在病案中留存9．疑難病例討論是指：（）討論。A．危重病員，診療不明B．老年患者有多個疾病C．對確診困難或療效不佳病例10．手術統(tǒng)計由（）完畢。A．手術者書寫B(tài)．手術者書寫后一助二助書寫C．一助書寫，手術者簽字二、填空題1．實習、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師_____、_____、______并_____以示負責后，該上級醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認真書寫___________。2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不對的、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤急救和誤治不得分。3．會診申請內容由__________書寫。________審簽。院外會診需經__________或_________審簽。本院醫(yī)療機構__________同意和同意，院內普通會診應在__________完畢。急診應_________完畢。4．根據《規(guī)范》規(guī)定，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、__________、__________、實驗性臨床醫(yī)療和__________的患者，應對其推行告知義務，應詳盡填寫___________。5．下級醫(yī)師不能越權代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權交給下級醫(yī)師，否則要負__________。三、判斷題1．剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉期間完畢50份住院病歷書寫任務的自動轉入書寫入院錄。（）2．嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任能夠在一周、最遲在兩周內完畢審簽。（）4．上級醫(yī)務人員修改病歷能夠蓋章或簽名。（）5．終止妊娠、避孕、節(jié)育手術和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護人訂立意見即可行手術治療。（）四、問答題1．體格檢查的規(guī)定是哪些？2．病程統(tǒng)計是病歷評價中最重的部分，哪些內容是必不可少的？參考答案卷一選擇題CCCCCBBBCC填空題1.接受進修、認定2.年、月、日、時、分、24小時、國際3.三、會診意見、會診時間4.癥狀、部位、持續(xù)時間、205.名稱、劑型、數量、總量、給藥途徑、時間及次數、特別囑咐判斷題TFFFT簡答題1.主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的具體描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療通過；四、現在的普通狀況。2.體格檢查必須認真、認真，按部位和系統(tǒng)次序進行，現有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反映，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行急救解決，待病情穩(wěn)定后再做具體檢查；不要過多搬動，以免加重病情。卷二選擇題CCCCCCCCCA填空題1.審視、修改、簽名2.右下角、紅、左、斜線3.實足、天數、幾個月幾天、幾歲幾個月4.經治、主治、繼續(xù)治療（藥品、劑量、使用方法、療程期限）、休息日期、復診及應注意事項、轉院時病情及注意事項5.實習生、試用期判斷題FTTFT簡答題1.病歷書寫是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診療、治療等醫(yī)療活動過程的統(tǒng)計，既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及解決醫(yī)療糾紛的法律根據，是國家的貴重財富，病歷書寫對醫(yī)療、防止、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功,各級醫(yī)師必須以高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度來看待,努力學習和刻苦練習,認真地書寫好病歷。2.主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的具體描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療通過；四、現在的普通狀況。卷三選擇題CBBCACACAA填空題1.補充、修改、確認、簽字、初次病程錄2.對的、及時、合理3.經治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務處、24小時、及時4.特殊檢查、