穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020版)

穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020版）副標(biāo)題概述（一）定義穩(wěn)定性冠心?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）一般包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。概述慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。概述缺血性心肌病是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)［1］。概述2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在新修訂發(fā)布的《2019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》［2］中將穩(wěn)定性冠心病改稱為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（chroniccoronarysyndrome，CCS），包括常見的6種臨床情況，其中之一為篩查檢出的冠心病無癥狀受試者。概述冠狀動(dòng)脈CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）作為無創(chuàng)檢查方法之一，因能初步識(shí)別冠狀動(dòng)脈有無狹窄及其狹窄程度而應(yīng)用于臨床冠心病的篩查。然而，冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈50%~90%的狹窄并不一定代表具有功能意義，因此2019年ESC指南推薦對(duì)CTA顯示冠狀動(dòng)脈有明顯狹窄者需要進(jìn)一步功能評(píng)價(jià)。概述（二）流行病學(xué)由于穩(wěn)定性冠心病由多因素引起，其發(fā)病率和患病率很難準(zhǔn)確評(píng)估，不同研究報(bào)告結(jié)果也不一致?；谌巳貉芯匡@示，心絞痛的發(fā)病率隨年齡增長不斷增加，女性患病率從45~64歲的5%~7%增加到65~84歲的10%~12%，男性患病率從45~64歲的4%~7%增加到65~84歲的12%~14%［3］。概述現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，西方國家年齡45~65歲無并發(fā)癥的心絞痛男性患者年發(fā)病率為1%，年齡<65歲的女性發(fā)病率輕度增高。年齡75~84歲的男性和女性，其發(fā)病率大約達(dá)到4%［4］。隨著對(duì)冠心病防治水平提高，西方國家冠心病年死亡率有下降趨勢(shì)。概述目前我國沒有關(guān)于穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率、患病率和死亡率的數(shù)據(jù)。2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［5］，城市調(diào)查地區(qū)≥15歲人口的冠心病患病率為12.3‰，農(nóng)村調(diào)查地區(qū)為8.1‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為10.2‰；>60歲人群冠心病患病率為27.8‰。概述與2008年第四次調(diào)查數(shù)據(jù)（城市15.9‰、農(nóng)村4.8‰、合計(jì)7.7‰）相比，城市患病率有所下降，農(nóng)村和城鄉(xiāng)合計(jì)患病率升高。2020年公布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》［6］推算我國冠心病患者有1100萬例，冠心病患病率城市高于農(nóng)村，但死亡率農(nóng)村高于城市，已成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的最主要原因之一。病因及發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素和誘因目前有明確臨床研究證據(jù)的冠心病危險(xiǎn)因素包括高齡、男性、高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)親屬男性<55歲、女性<65歲發(fā)生冠心?。?，其他尚不明確的冠心病危險(xiǎn)因素包括肥胖、慢性腎臟疾病、高同型半胱氨酸血癥、慢性炎癥等。病因及發(fā)病機(jī)制主要誘發(fā)因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或快速性心律失常；②減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。非冠狀動(dòng)脈原因?qū)е碌男募」┭?需氧不平衡包括低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動(dòng)過速、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病等。病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈存在固定狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌需氧量增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，對(duì)心肌的供血量相對(duì)比較固定，如心肌的血液供應(yīng)降低到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀；病因及發(fā)病機(jī)制在勞力、情緒激動(dòng)時(shí)，尤其在飽餐、受寒及運(yùn)動(dòng)時(shí)一旦心臟負(fù)荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等導(dǎo)致心肌氧耗量增加，而冠狀動(dòng)脈的供血卻不能相應(yīng)增加以滿足心肌對(duì)血液的需求時(shí)，即可引起心絞痛［7］。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（一）診斷穩(wěn)定性冠心病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、冠心病危險(xiǎn)因素和輔助檢查。心絞痛診斷主要依據(jù)癥狀特征。1.癥狀（1）穩(wěn)定性勞力型心絞痛的癥狀特征：①部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨后，也可在心前區(qū)、咽部、下頜等部位，范圍有手掌或拳頭大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。不同患者癥狀的部位可有不同，但同一患者癥狀的部位常固定不變。胸部癥狀的部位游走多變往往不是心絞痛。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時(shí)被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不是針刺或刀扎樣銳利性痛?？砂橛泻粑щy，也可伴有非特異性癥狀，如乏力或虛弱感等。呼吸困難可能為穩(wěn)定性冠心病的唯一臨床表現(xiàn)，有時(shí)與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診③持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過15min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒或以小時(shí)計(jì)算，則很可能不是心絞痛。④誘因：與勞累或情緒激動(dòng)相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走上坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時(shí)，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物?？稍?~3min緩解。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（2）勞力型心絞痛的兩種特殊類型：①晨間第一次勞力型心絞痛：患者可在晨起從事較輕的體力活動(dòng)，如洗漱時(shí)出現(xiàn)心絞痛，而此后從事更大強(qiáng)度體力活動(dòng)無心絞痛發(fā)生。②走過性心絞痛（walkingthroughangina）：患者在開始走路時(shí)發(fā)生典型心絞痛癥狀，在繼續(xù)行走時(shí)心絞痛癥狀可消失。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2.體格檢查：穩(wěn)定性冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)通常無特異性體征。胸痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)一過性第三、第四心音和二尖瓣關(guān)閉不全。體格檢查對(duì)于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病作為基礎(chǔ)性疾病引發(fā)的心絞痛有重要意義診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后的重要方法?？蓹z查血糖和血脂，了解冠心病危險(xiǎn)因素；查外周血常規(guī)注意有無貧血；必要時(shí)檢查甲狀腺功能；胸痛較明顯患者，需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），與ACS相鑒別，其中特異性與敏感性最高的是cTn。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（2）心電圖檢查：對(duì)于疑診穩(wěn)定性冠心病的患者在就診時(shí)均建議行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等，它可作為患者病情發(fā)生變化時(shí)的心電參照。所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似心絞痛的患者均建議行靜息心電圖檢查。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者行運(yùn)動(dòng)心電圖評(píng)估或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估是安全的，并對(duì)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方有重要意義。對(duì)疑似伴有心律失常的穩(wěn)定性冠心病患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，也有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的證據(jù)和程度以及發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖特異性改變。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診穩(wěn)定性冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)特征性心電圖異常為ST-T發(fā)生明顯改變，發(fā)作后恢復(fù)至發(fā)作前水平。因心絞痛發(fā)作時(shí)心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（水平型或下斜型壓低，≥0.1mV），T波低平或倒置，ST段改變比T波改變更具特異性。少數(shù)在平時(shí)有T波持續(xù)倒置或低平的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保Ｈ鏣波改變與平時(shí)心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（3）胸部X線檢查：胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，胸部X線不能為診斷或危險(xiǎn)分層提供特征性信息，但對(duì)某些可疑心力衰竭患者的評(píng)估有意義，且有助于鑒別診斷肺部疾病。（4）超聲心動(dòng)圖檢查：靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。部分穩(wěn)定性冠心病患者左心功能正常，但可見局部心室壁活動(dòng)異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖還有助于排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚性心肌病等。穩(wěn)定性冠心病患者的靜息超聲心動(dòng)圖大部分無異常表現(xiàn)，但在心絞痛發(fā)作時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可出現(xiàn)一過性心室收縮與舒張功能障礙的表現(xiàn)。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（5）診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗(yàn)：①心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫或腺苷負(fù)荷試驗(yàn)）。負(fù)荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負(fù)荷運(yùn)動(dòng)過程中心電圖2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV。②超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)：有運(yùn)動(dòng)能力的患者首選超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運(yùn)動(dòng)時(shí)長和運(yùn)動(dòng)量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常和/或患者不能進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)時(shí)，建議行多巴酚丁胺藥物負(fù)荷檢查。超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)只能以室壁增厚異常作為缺血的標(biāo)志，心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖還可額外評(píng)估心肌灌注水平。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診③核素心肌負(fù)荷試驗(yàn)：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。SPECT較運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖能更精確地診斷冠心病。當(dāng)患者無運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，可使用藥物負(fù)荷試驗(yàn)，常用負(fù)荷藥物為雙嘧達(dá)莫、腺苷和多巴酚丁胺。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography，PET）進(jìn)行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT。但SPECT應(yīng)用更為廣泛，價(jià)格相對(duì)便宜。PET在診斷穩(wěn)定性冠心病方面不常使用，但在微血管疾病中對(duì)于血流定量具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（6）冠狀動(dòng)脈CTA：CTA為顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)影像技術(shù)，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CTA未見狹窄病變，一般無需進(jìn)行有創(chuàng)檢查。對(duì)于根據(jù)臨床癥狀診斷為穩(wěn)定性冠心病患者可考慮行CTA檢查以了解冠狀動(dòng)脈病變情況。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診CTA對(duì)狹窄部位病變程度的判斷仍有一定局限性，特別當(dāng)存在明顯鈣化病變時(shí)，會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而冠狀動(dòng)脈鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的顯示僅能作為參考。有碘對(duì)比劑過敏，嚴(yán)重心、腎功能不全者，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)及妊娠期婦女禁忌行CTA檢查。有哮喘、高敏體質(zhì)、頻發(fā)期前收縮或心房顫動(dòng)者慎行CTA檢查。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（7）冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。對(duì)無法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，冠狀動(dòng)脈造影在穩(wěn)定性冠心病的確診或排除中有較高價(jià)值。經(jīng)無創(chuàng)性檢查危險(xiǎn)分層后若需確定是否需行血運(yùn)重建治療，則應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可不進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，直接行早期冠狀動(dòng)脈造影以確立血運(yùn)重建策略。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（二）鑒別診斷穩(wěn)定性冠心病需和ACS、非冠心病的心臟性疾病及消化系統(tǒng)疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病導(dǎo)致的軀體化癥狀等進(jìn)行鑒別，見表1［8］(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（三）病情評(píng)估對(duì)診斷為穩(wěn)定性冠心病的患者，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療決策?？梢罁?jù)臨床情況、各種無創(chuàng)性檢查方法和冠狀動(dòng)脈造影檢查判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。1.臨床癥狀評(píng)估：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CanadianCardiovascularSociety，CCS）分級(jí)方法，心絞痛嚴(yán)重程度分為四級(jí)。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2.根據(jù)各種無創(chuàng)檢查方法評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)是指年死亡率<1%，中等風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率1%~3%，高風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率>3%。各種無創(chuàng)檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的定義見表2診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診3.根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)心絞痛癥狀輕微（CCSⅠ~Ⅱ級(jí)）或無癥狀、正接受藥物治療的患者，若其無創(chuàng)性危險(xiǎn)分層提示高危，為改善預(yù)后考慮行血運(yùn)重建時(shí)，建議行冠狀動(dòng)脈造影來進(jìn)行危險(xiǎn)分層。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診有冠心病病史的穩(wěn)定性冠心病患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等，或在病程的某個(gè)階段，部分患者病情惡化加重，或經(jīng)充分康復(fù)后仍有明顯心絞痛癥狀可能者需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查以便決定血運(yùn)重建策略。對(duì)首次評(píng)估為低危，但其危險(xiǎn)程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評(píng)估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（四）轉(zhuǎn)診建議1.緊急轉(zhuǎn)診（1）穩(wěn)定性心絞痛病情變化發(fā)生急性心肌梗死。一旦確定急性心肌梗死，在社區(qū)宜先按急性心肌梗死處理，參考《ST段抬高型心肌梗死基層診療指南（2019年）》［9］和《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層診療指南（2019年）》［10］。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（2）穩(wěn)定性冠心病轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性心絞痛：①近48h內(nèi)發(fā)生缺血性胸痛加重。②出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。③低血壓［收縮壓≤90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。④左心室功能不全（LVEF<40%），存在與缺血有關(guān)的肺水腫，出現(xiàn)第三心音、新的或加重的奔馬律。⑤休息時(shí)胸痛發(fā)作伴ST段變化>0.1mV，新出現(xiàn)Q波或束支傳導(dǎo)阻滯。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診時(shí)需注意患者立即臥床休息、吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征和心肺體征，無禁忌證者立即嚼服腸溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立靜脈通道。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2.普通轉(zhuǎn)診（1）需進(jìn)行特殊檢查評(píng)估，如冠狀動(dòng)脈造影、心臟磁共振成像、心臟負(fù)荷試驗(yàn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法完成的項(xiàng)目時(shí)。（2）冠心病危險(xiǎn)因素控制不理想，希望轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院更好控制危險(xiǎn)因素。（3）經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁心絞痛癥狀發(fā)作。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（五）診斷流程穩(wěn)定性冠心病診斷流程見圖1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。在了解病史后，通過胸痛性質(zhì)、性別和年齡3個(gè)因素，綜合推斷穩(wěn)定性冠心病的驗(yàn)前概率（pre-testprobability，PTP）［1］，即罹患穩(wěn)定性冠心病的臨床可能性。治療（一）一般治療對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，如避免進(jìn)食過飽（尤其是飽餐后運(yùn)動(dòng)）、戒煙限酒、避免過度勞累、減輕精神負(fù)擔(dān)、保持充足睡眠；避免感染；避免輸液量過多或輸液速度過快；積極控制冠心病危險(xiǎn)因素；建議進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估，制定心臟康復(fù)方案。治療（二）藥物治療穩(wěn)定性冠心病的藥物治療目標(biāo)是緩解心絞痛癥狀和預(yù)防心血管事件。1.緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括3類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。治療（1）硝酸酯類：硝酸酯類通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量以及增加靜脈容量，減少回心血量，降低心室前負(fù)荷，減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。治療舌下含服或噴霧硝酸甘油可作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分鐘含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg，也可以舌下含服硝酸異山梨酯5~10mg。治療口服長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長期口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯5~20mg/次、3次/d；5-單硝酸異山梨酯20~40mg/次、2次/d。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8~10h），以減少耐藥性發(fā)生。治療（2）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性冠心病患者的初始治療藥物。β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。治療目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。常用藥物包括美托洛爾25~100mg/次、2次/d，緩釋片47.5~190.0mg/次、1次/d；比索洛爾5~10mg/次、1次/d；兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛25~50mg/次、1~2次/d。應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、心電圖變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況及時(shí)滴定劑量，心率目標(biāo)為清醒靜息時(shí)心率不低于50次/min。治療（3）CCB：CCB通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點(diǎn)在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點(diǎn)不同。二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳，常用藥物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。硝苯地平緩釋制劑20~40mg/次、2次/d或控釋劑30mg/次、1次/d；氨氯地平5~10mg/次、1次/d；非洛地平5~10mg/次、1次/d。治療非二氫吡啶類藥物可降低心率，包括維拉帕米、地爾硫卓。維拉帕米40~80mg/次、3次/d或緩釋劑240mg/次、1次/d；地爾硫卓0~60mg/次、3次/d或緩釋制劑90mg/次、1次/d。地爾硫卓治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。治療心力衰竭患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類以及短效二氫吡啶類CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。治療若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，無左心室收縮功能下降者必要時(shí)可選用地爾硫卓，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物聯(lián)合使用。治療（4）其他：曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對(duì)缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。治療伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心肌氧耗，對(duì)心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。治療2.改善預(yù)后的藥物：此類藥物可改善穩(wěn)定性冠心病患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。改善預(yù)后的藥物主要包括抗血小板藥物、他汀類等降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。治療（1）抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。穩(wěn)定性冠心病患者，若無阿司匹林禁忌證，推薦長期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治療患者，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑6個(gè)月。治療PCI或ACS后病情穩(wěn)定的穩(wěn)定性冠心病患者，可根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長或縮短雙聯(lián)抗血小板藥物治療療程。既往1~3年內(nèi)有心肌梗死病史的缺血高?；颊撸部煽紤]采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg/次、2次/d）長期治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。治療（2）降膽固醇類藥物：已有大量證據(jù)表明降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)，目前降低LDL-C的主要藥物包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等。他汀類藥物能有效降低總膽固醇（TC）和LDL-C，降低心血管事件發(fā)生率和病死率。他汀類藥物