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PAGE——PAGE2——西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)研究生自主創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)申請書項(xiàng)目名稱：申請者：電話：依托單位：通訊地址：申報日期：醫(yī)學(xué)部人才培養(yǎng)處制醫(yī)學(xué)研究生自主創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)申請書PAGEPAGE1基本信息申請者信息姓名性別出生年月民族學(xué)號專業(yè)指導(dǎo)教師姓名電話Email依托單位信息名稱聯(lián)系人電子郵件電話合作者信息姓名性別出生年月民族學(xué)號專業(yè)指導(dǎo)教師姓名電話Email姓名性別出生年月民族學(xué)號專業(yè)指導(dǎo)教師姓名電話Email項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱預(yù)計研究時限研究屬性申請經(jīng)費(fèi)摘要（限400字）：關(guān)鍵詞（用分號分開，最多5個）經(jīng)費(fèi)申請表（金額單位：萬元）科目申請經(jīng)費(fèi)備注（計算依據(jù)與說明）1.科研業(yè)務(wù)費(fèi)（1）測試/計算/分析費(fèi)（2）能源/動力費(fèi)（3）其它2.實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)（1）原材料/試劑/藥品購置費(fèi)（2）其它報告正文一、立項(xiàng)依據(jù)與研究內(nèi)容立項(xiàng)依據(jù)(主要參考文獻(xiàn))研究目標(biāo)、研究內(nèi)容以及擬解決的關(guān)鍵問題擬采取的研究方案及可行性分析特色與創(chuàng)新之處研究計劃及預(yù)期研究結(jié)果二、研究基礎(chǔ)與工作條件工作基礎(chǔ)工作條件申請人簡歷

申請者承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實(shí)性。如果獲得資助，我將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，與合作者嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證工作時間，按時完成實(shí)驗(yàn)。若違反相關(guān)規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。簽字：指導(dǎo)教師意見：簽字：依托單位意見：簽字：專家評審小組意見：組長簽字“醫(yī)學(xué)部人

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