抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

抗菌藥物合理應(yīng)用藥品管理部李馨1引言1928年－弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年〞，開啟抗生素時(shí)代。1940年－錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間大規(guī)模應(yīng)用2引言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……從放線菌和霉菌……200個(gè)〔2021年〕較上個(gè)世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素3引言濫用的現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)院（20%）社區(qū)（80%）20-50%農(nóng)業(yè)（50%）治療（20%）預(yù)防或促生長（80%）40-80%〔BMJ1998;317:609〕4引言懲罰-不良反響氯霉素－灰嬰綜合征鏈霉素－耳聾四環(huán)素－牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌〔PRSP〕耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌〔MRSA〕及MRCNS超廣譜b-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕耐萬古霉素的腸球菌〔VRE〕VR-MRSA5引言抗菌藥物濫用的后果醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)耐藥情況不斷惡化二重感染危險(xiǎn)增多不必要的不良反響發(fā)生等等多重耐藥和泛耐藥后抗生素時(shí)代6主要內(nèi)容抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)1抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則23抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理4抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)7抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性〔針對(duì)性〕抗菌藥物的使用方法局部與全身〔口服，肌注，靜脈〕單用與聯(lián)合抗菌治療的策略序貫療法升階梯與降階梯治療輪換用藥10抗菌藥物的分類按作用機(jī)制11抗菌藥物的分類殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B12抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類〔青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類〕氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類13抗菌藥物的分類抗真菌藥物吡咯類〔三唑類、咪唑類〕烯丙胺類〔特比萘芬〕多烯類〔兩性霉素B〕棘白菌素類〔卡泊芬凈、米卡芬凈〕14細(xì)菌的耐藥機(jī)制天然耐藥〔固有耐藥〕G-對(duì)萬古霉素，肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林后天耐藥染色體介導(dǎo)－自發(fā)突變〔1/106~1/108〕質(zhì)粒介導(dǎo)－耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥基因表達(dá)形式產(chǎn)生滅活酶－使藥物失活，如b-內(nèi)酰胺酶靶位點(diǎn)的改變－b-內(nèi)酰胺、萬古膜滲透性改變－銅綠對(duì)b-內(nèi)酰胺泵出機(jī)制－喹諾酮15耐藥菌株的增加抗生素的選擇壓力－篩選敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCCetal.JInfectDis,1986給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長16耐藥菌株的增加交叉感染－傳播和擴(kuò)散特別是廣譜抗生素選擇壓力大的病房通過醫(yī)護(hù)人員的手，以及設(shè)備和空氣等傳播ICU

外科，醫(yī)院

社區(qū)隔離和手消制度是控制耐藥菌泛濫的關(guān)鍵17常見病原體G+球菌葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌－MSSA，MRSA凝固酶陰性葡萄球菌－MSCNS，MRCNS鏈球菌屬化膿鏈球菌－〔b-溶血〕草綠色鏈球菌－〔a-溶血〕肺炎鏈球菌〔雙球菌〕腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌18常見病原體G+桿菌無芽孢桿菌棒狀桿菌－白喉?xiàng)U菌李斯特菌有芽孢桿菌炭疽桿菌〔需氧菌〕艱難梭菌〔厭氧菌〕19常見病原體G-桿菌腸桿菌科腸桿菌屬：產(chǎn)氣、陰溝埃希菌屬：大腸埃希菌志賀菌屬：痢疾桿菌克雷伯菌屬：肺克、產(chǎn)酸克變形菌屬：奇異變形桿菌沙門菌屬：傷寒、副傷寒沙門菌、腸炎沙門菌沙雷菌屬：其它：枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬20常見病原體G-桿菌嗜血桿菌屬：流感、副流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬：嗜肺軍團(tuán)菌彎曲桿菌屬：空腸、大腸彎曲菌螺旋菌屬：幽門螺旋菌弧菌屬：霍亂弧菌假單胞屬：銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌〔嗜麥芽黃單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌〕不動(dòng)桿菌產(chǎn)堿桿菌21常見病原體G-球菌淋病奈瑟菌〔淋球菌〕腦膜炎奈瑟菌〔腦膜炎雙球菌〕22常見病原體厭氧菌23二、抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么,200424抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原那么2.1治療應(yīng)用根本原那么2.2預(yù)防應(yīng)用根本原那么2.3特殊病生理患者應(yīng)用的根本原那么252.1治療應(yīng)用根本原那么26治療應(yīng)用的根本原那么選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征27治療應(yīng)用的根本原那么－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確感染方有指征28治療應(yīng)用的根本原那么－1.指征詳細(xì)病史病癥體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRPESR涂片、培養(yǎng)G、GM試驗(yàn)感染綜合分析判定－存在感染29治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實(shí)現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識(shí)患者不配合判斷最常見的最可能的致病菌30治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)明確病原學(xué)選藥有依據(jù)感染存在醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時(shí)后出院48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng)社區(qū)〔醫(yī)院外感染〕細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥31治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔32治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動(dòng)桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌33治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后:G+球菌〔葡萄球菌、鏈球菌〕II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)34治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)〔非復(fù)雜性〕：大腸桿菌(90%)院內(nèi)〔復(fù)雜性〕：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌35治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南36治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)循環(huán)系統(tǒng)〔心內(nèi)膜炎、敗血癥〕醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌〔MRSA/CNS〕/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)37治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特點(diǎn)：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主38治療應(yīng)用的根本原那么－2.病原學(xué)有的放矢39治療應(yīng)用的根本原那么－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位注意體外試驗(yàn)的局限性根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期40治療應(yīng)用的根本原那么－4.方案選擇給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評(píng)估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥41治療應(yīng)用的根本原那么－4.方案選擇聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴(yán)重感染〔感染性休克、重癥肺炎〕單一抗菌藥物難以控制的混合感染〔需氧和厭氧〕單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染〔IE〕聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥〔結(jié)核〕422.2預(yù)防應(yīng)用根本原那么43內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的。44內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。如：HIV患者移植患者45內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克〔除感染性〕、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。46外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染〔II類〕或污染〔III類〕手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。手術(shù)部位感染〔surgicalsiteinfection,SSI〕包括手術(shù)切口和手術(shù)深部器官或腔隙的感染切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染〔縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染〕47外科手術(shù)預(yù)防用藥SSI發(fā)生率1986年

1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.10

2001.9,英國152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例，占4.22%。48手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.949外科手術(shù)預(yù)防用藥用藥依據(jù)－手術(shù)野有否污染或污染可能手術(shù)切口分類清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。

污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。

50外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)〔I類切口〕手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染時(shí)機(jī)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群51外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔-污染手術(shù)〔II類切口〕手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。52外科手術(shù)預(yù)防用藥污染手術(shù)〔III類切口〕此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。53外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）54外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)〔如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等〕，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。55外科手術(shù)預(yù)防用藥－給藥方案術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥術(shù)中：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大〔>1500ml〕，可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。清潔手術(shù)：時(shí)間較短(<2h)，術(shù)前1劑即可清潔-污染手術(shù)：24~48h污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長562.3特殊病生理患者應(yīng)用的根本原那么57特殊病生理患者應(yīng)用的根本原那么肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女58肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用59腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用60腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透去除的程度61腎功能損害的程度Cockcroft公式男性CrCL==女性CrCL=0.85×男性結(jié)果注意是標(biāo)準(zhǔn)體重〔身高換算〕；注意Scr單位>50~90ml/min；10~50ml/min；<10ml/min（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重72×Scr（mg/dL）（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重0.818×Scr（mmol/L）62老年患者應(yīng)用特點(diǎn)組織器官呈生理性退行性變〔腎功能、肝功能〕免疫功能也見減退發(fā)生不良反響多見，但不典型用藥本卷須知腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐去除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測(cè)63抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應(yīng)盡量防止應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))64抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒中可能發(fā)生的ADR65FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，而人類研究無危險(xiǎn)性C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益66FDA分類

抗微生物藥

A.

在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性

B.

動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.

動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.

已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.

對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益

利巴韋林

67哺乳期患者應(yīng)用藥物的乳汁分泌，通常不超過哺乳期患者每日用藥量的1%〔依據(jù)說明書〕少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反響哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳68三、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理69重點(diǎn)：抗菌藥物分級(jí)管理2004年?指導(dǎo)原那么?提出2006年吉林大學(xué)已實(shí)行2021[48]和2021[38]號(hào)文件再次強(qiáng)調(diào)70抗菌藥物分級(jí)管理分級(jí)原那么非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效、副作用少，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。限制使用：與非限制作用的抗菌藥物相比較，在藥物療效、平安性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為首選推薦使用的抗菌藥物特殊使用：不良反響明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物；其它特殊需要限制使用的抗菌藥物。71抗菌藥物分級(jí)管理分級(jí)管理方法使用權(quán)限非限制－經(jīng)治和住院醫(yī)師以上限制－主治醫(yī)師以上特殊－主任醫(yī)師、科主任不得越權(quán)或超范圍使用抗菌藥物，臨床需要時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格履行越級(jí)審批手續(xù)，填寫審批表特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可越權(quán)用抗菌藥物1天，病歷中應(yīng)及時(shí)記錄使用原因分析，并盡快后補(bǔ)越級(jí)臨床上越級(jí)使用抗菌藥物三次及以上時(shí)，須全科會(huì)診或經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批前方可執(zhí)行〔新的方法即將實(shí)施〕72抗菌藥物分級(jí)管理分級(jí)表分級(jí)目錄〔OA網(wǎng)藥劑中心〕732021[38]號(hào)文件外科手術(shù)I類切口預(yù)防用藥氟喹諾酮合理使用分級(jí)管理微生物耐藥性監(jiān)測(cè)742021[38]號(hào)文件重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理和控制Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間給藥方法要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。752021[38]號(hào)文件進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理經(jīng)驗(yàn)性治療僅限于腸道感染、CAP和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其它應(yīng)用，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反響報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選762021[38]號(hào)文件嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度“特殊使用〞類別：〔一〕四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；〔二〕碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；〔三〕多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；〔四