維持性血液透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制

維持性血液透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制

高血壓是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，高血壓患者的發(fā)病率為53%80%，這通常很難控制。此外，高血壓的發(fā)生與mhs患者的心血管事件發(fā)生率和高死亡率密切相關(guān)。因此,MHD高血壓的防治對(duì)改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要。引起MHD高血壓發(fā)生的因素是多方面的,其機(jī)制復(fù)雜。目前認(rèn)為機(jī)體血容量過(guò)多是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的主要原因。但部分MHD患者,在充分透析和控制血容量之后,仍存在頑固性高血壓,即收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133Kpa)、舒張壓≥90mmHg;或血壓的控制明顯滯后于全身血容量的良好控制,這種現(xiàn)象表明除了血容量擴(kuò)張參與MHD高血壓的發(fā)生外,還存在其他一些因素的參與,如腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensinsystem,RAS)活性的增加或異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素、收縮舒張血管因子的失衡等,近年還發(fā)現(xiàn),內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、甲狀旁腺素、Na+,K+-ATP酶抑制劑、Ca2+等也可能參與其中;另外,血液透析相關(guān)性的透析期間高血壓也可能成為MHD頑固性高血壓的重要原因之一。1血液分析和高血壓的可能機(jī)制可能1.1esrd患者中免疫組化的其他觀點(diǎn)在終末期腎臟疾病(endstagerenaldisease,ESRD)患者中,普遍存在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)。Converse等發(fā)現(xiàn)未經(jīng)腎切除的血液透析患者交感神經(jīng)的活性比正常受試者明顯升高,并與高血壓發(fā)生有關(guān),提示交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活性參與了MHD患者高血壓的發(fā)生。1.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)部分MHD患者在達(dá)到干體質(zhì)量后仍出現(xiàn)高血壓,并且發(fā)現(xiàn)在這些患者中,存在高腎素和血管緊張素II水平,提示活性增加,同時(shí),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensinconvertingenzyme,ACE)抑制劑或者血管緊張素受體阻滯劑能明顯降低或使血壓控制至正常范圍,表明在該部分MHD患者的高血壓發(fā)病中,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起著重要作用。1.3高血壓與紅細(xì)胞生成素的關(guān)系紅細(xì)胞生成素制劑是慢性腎臟病患者貧血的常用治療藥物。已證實(shí)MHD患者血壓升高與紅細(xì)胞生成素,特別是靜脈用藥存在相關(guān)性。而其機(jī)制仍未完全闡明,可能與紅細(xì)胞生成素使用后血紅蛋白升高、血液粘滯度增加、對(duì)去甲腎上腺素和血管緊張素II縮血管反應(yīng)的增強(qiáng)以及該藥物的直接縮血管作用有關(guān)。1.4內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)因子近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn),內(nèi)皮細(xì)胞功能異常在MHD患者血流動(dòng)力學(xué)異常中起著重要作用,在超濾、應(yīng)力和一些激素等刺激下,內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放激素因子增加,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)因子,如內(nèi)皮素-1(血管收縮因子)、一氧化氮(NO,血管平滑肌舒張因子)等收縮和舒張因子比例失調(diào),參與高血壓的發(fā)生。1.5甲狀旁腺激素水平動(dòng)脈管壁的彈性與MHD患者高血壓的發(fā)生和心血管事件有關(guān),另外,Na+,K+-ATP酶抑制劑和腎上腺髓質(zhì)素也參與ESRD患者高血壓的發(fā)生,然而,它們對(duì)血液透析患者高血壓發(fā)展的作用還不明確。研究顯示,甲狀旁腺激素水平的升高可能引起細(xì)胞內(nèi)鈣水平的增加,增加血管反應(yīng)性,并升高血壓。然而,在這些患者中摘除甲狀旁腺并沒(méi)有改善血壓。另外,夜間血氧不足和睡眠呼吸暫停與血液透析患者動(dòng)態(tài)血壓的非勺形特征,平均血壓增加和左心室質(zhì)量指數(shù)增加相關(guān)。1.6透析中高血壓的定義透析中高血壓的發(fā)生在透析并發(fā)癥中并不少見(jiàn),約占血液透析患者的5%~15%,并且被認(rèn)為與不良事件如住院率和死亡率的發(fā)生相關(guān)。目前還缺乏關(guān)于透析中高血壓的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義。有些臨床醫(yī)生認(rèn)為透析中高血壓是血液透析過(guò)程中或者透析后馬上出現(xiàn)的平均動(dòng)脈血壓升高15mmHg或以上。也有學(xué)者認(rèn)為透析中高血壓應(yīng)定義為在透析中或者透析之后馬上出現(xiàn)的,表現(xiàn)為對(duì)超濾抵抗的高血壓。透析中高血壓的發(fā)生其機(jī)制可能包括:細(xì)胞外容量負(fù)荷過(guò)重,心輸出量增加,透析液鈉、鉀和鈣濃度,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活躍,內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和血液透析清除體內(nèi)抗高血壓藥物等。2血液透析控制細(xì)胞外容量和血容量對(duì)于MHD患者高血壓,首先正確評(píng)估和維持干體質(zhì)量、限制水鈉攝入減少透析間期體質(zhì)量增加,充分血液透析以控制過(guò)多的細(xì)胞外容量和血容量。如果透析充分,容量負(fù)荷控制良好后,血壓仍難以控制,可抑制交感神經(jīng)活性、抑制內(nèi)皮素的釋放、降壓藥物的聯(lián)合使用、紅細(xì)胞生成素使用方法的調(diào)整、改變透析處方及方式等措施來(lái)控制和降低高血壓。2.1血液透析控制高血壓病MHD高血壓患者普遍存在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的亢進(jìn),因此,在血液透析充分控制后,對(duì)于仍難以控制的高血壓,可嘗試加用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑,在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛和拉貝洛爾(不被血液透析清除)可明顯增強(qiáng)其降壓效果。2.2特殊類型藥物的使用抗高血壓藥物常常被用作透析之外控制血壓的輔助治療。非常有趣的是,Salem和Bower發(fā)現(xiàn),抗高血壓藥物治療可不依賴于降壓的水平高低而對(duì)血液透析患者的生存和靶器官的保護(hù)起著有利的作用。降壓藥物的類型非常廣泛,除利尿劑外,其他降壓藥物如Ca2+阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物均可用于MHD患者高血壓的治療,并且某些類型ACEI和β受體阻滯劑在MHD患者中需調(diào)整劑量,必要時(shí)可聯(lián)合多個(gè)藥物使用。血液透析過(guò)程中,隨著超濾RAAS系統(tǒng)被激活,抑制RAAS系統(tǒng)可減輕MHD患者的高血壓,據(jù)報(bào)道,ACEI和ARB類藥物可抑制RAAS活性、抑制ET-1的釋放,減輕MHD高血壓和透析期間高血壓。多個(gè)研究表明,ACEI及ARB類藥物對(duì)血液透析患者具有獨(dú)特的治療作用。盡管使用聚丙烯晴膜透析器的透析患者,ACEI可引起過(guò)敏反應(yīng)。另外,ACEI還可能與血液透析患者貧血加重和紅細(xì)胞生成素抵抗有關(guān)。然而,長(zhǎng)期使用ACEI及ARB類藥物能減輕血液透析患者左心室肥大,具有心血管保護(hù)作用。2.3et-1抑制劑針對(duì)ET-1的特異性抑制劑(如阿伏生坦)和非特異性抑制劑(如ACEI和卡維地洛等)可通過(guò)抑制ET-1的釋放,來(lái)減輕MHD高血壓和透析期間高血壓。2.4紅細(xì)胞生成素單次給藥的必要性對(duì)于紅細(xì)胞生成素相關(guān)性的高血壓,可改變紅細(xì)胞生成素的使用方式,由靜脈使用改為皮下注射后,可明顯減少紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓的發(fā)生。2.5血液透析期間高血壓的預(yù)防改變透析液中鈉、鉀和鈣的濃度對(duì)MHD高血壓有一定治療作用:如可調(diào)鈉透析可通過(guò)降低透析液中鈉濃度,減輕透析后高血壓的發(fā)生;透析液中高鈣可增加心臟收縮和心輸出量,加重高血壓的發(fā)生,因此,對(duì)于血液透析期間高血壓,應(yīng)避免使用高鈣透析液。另一方面,可通過(guò)增加透析頻率和持續(xù)時(shí)間改善高血壓:據(jù)報(bào)道,將每周3次血液透析改為每天透析能使血壓下降7/4mmHg,其機(jī)理可能是由于能達(dá)到更好的超濾效果或者是增加尿毒素的清除;血液透析濾過(guò)的使用對(duì)MHD頑固性高血壓的治療也有一定作用,對(duì)于血液透析狀態(tài)下難以控制的高血壓,有報(bào)道顯示改為腹膜透析時(shí)部分患者的血壓得以良好改善。2.6盡量使用透血藥濃度過(guò)大的患者對(duì)于藥物難以控制的透析充分的頑固性高血壓,可考慮雙腎切除。但雙腎切除使機(jī)體1,25-(OH)2D3產(chǎn)生喪失,鈣吸收減少、貧血加重,對(duì)