三季度護(hù)理文書質(zhì)量分析課件

護(hù)理文書第三季度小結(jié)組長：陳文卓組員：劉小玉、王鳳英11/6/2023檢查方式內(nèi)科、普兒科、新生兒科、婦科、產(chǎn)五、產(chǎn)六、產(chǎn)七每季度對全院的護(hù)理表格進(jìn)行不定時檢查，每月一次，每個病區(qū)檢查五份在檔病歷。針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、整改、評價。護(hù)理文書質(zhì)量檢查情況介紹檢查科室入院護(hù)理評估單有錯項，壓瘡風(fēng)險評估單上評分與實際不符Textinhere、體溫單繪制有漏項問題二藥物過敏標(biāo)識未貼在病歷夾上問題三問題一內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題普兒科1、入院患者評估記錄單上脈搏與體溫單不一致2、跌倒/墜床風(fēng)險評估單上分值有誤3、入院護(hù)理評估單有錯項問題一問題三問題二問題四

新生兒體溫單入院時間有誤新生兒護(hù)理記錄單上護(hù)士漏簽名及簽名簽錯位置；危重患者護(hù)理記錄單上有缺項入院護(hù)理記錄單上有錯項兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單缺項檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題入院護(hù)理評估單有缺項、護(hù)士未簽名護(hù)士未及時簽署臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間問題二婦科問題一檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題

臨時醫(yī)囑單護(hù)士未及時簽名住院護(hù)理記錄單護(hù)士未及時簽名問題四問題三體溫單上漏繪制呼吸、體溫、脈搏各一次入院護(hù)理評估單護(hù)士未簽名及有缺項問題一問題二參保人員知情同意書楣欄未填寫住院須知楣欄未填寫問題五問題六產(chǎn)七問題三問題四臨時醫(yī)囑單護(hù)士未及時簽名壓瘡風(fēng)險評估單工程分值相加與總分不符檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題11/6/2023第三季度得清楚細(xì)普兒科新生兒科產(chǎn)七產(chǎn)六產(chǎn)五工程內(nèi)科普兒科新生兒科婦科11/6/2023原因分析護(hù)士對護(hù)理文書的書寫規(guī)范掌握不熟練1護(hù)士書寫護(hù)理文書責(zé)任心不強2護(hù)士對自己完成的護(hù)理文書疏于檢查3護(hù)士對護(hù)理文書的書寫不認(rèn)真、缺乏慎獨精神4護(hù)理用電腦較少，錄入不及時5科室質(zhì)控小組檢查不到位7班次之間交接不嚴(yán)36護(hù)士長要求不嚴(yán)格，疏于檢查811/6/2023整改措施

1、對于發(fā)現(xiàn)問題，科室開會集體討論，制定整改措施，并落實一段時間，查看效果。2、每隔一段時間科室組織進(jìn)行一次護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)加深印象。3、不定時對護(hù)士進(jìn)行抽查了解掌握情況。3、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，加強護(hù)士對護(hù)理文書的重視程度。4、建立合理的工作流程，各班次相互銜接。5、