智能制造技術(shù)在漏胸手術(shù)中的應(yīng)用

智能制造技術(shù)在漏胸手術(shù)中的應(yīng)用

缺損的胸指的是前胸壁和周圍骨骼的異常彎曲和塌陷，前胸壁和周圍骨骼的異常彎曲和塌陷。這是臨床上最常見的胸廓畸形，約占90%。其中11%~37%的患者有家族遺傳史,多見于兒童,發(fā)病率0.1%~0.3%,男性多于女性,男女比例約為4∶1。根據(jù)病因不同,可分為先天性漏斗胸和獲得性漏斗胸。先天性漏斗胸的病因目前尚不明確,可能與膈肌發(fā)育不良、呼吸道阻塞、骨和肋軟骨發(fā)育障礙、結(jié)締組織異常等因素有關(guān);獲得性漏斗胸多由各種其他胸壁疾病、馬凡綜合征、手術(shù)以及創(chuàng)傷等因素造成。漏斗胸按病變形狀可分為對(duì)稱性和非對(duì)稱性。根據(jù)漏斗胸凹陷指數(shù)(FI)、胸脊間距、容積量、心肺受壓程度等指標(biāo)可將病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)。漏斗胸患者由于胸骨凹陷,不僅影響胸壁美觀,帶來心理障礙,更主要是胸腔容量減少,心肺長期受壓,肺活量下降,心臟每搏排出量減少,患者易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、心悸以及氣促等癥狀。目前認(rèn)為,對(duì)于胸廓嚴(yán)重畸形且不斷加重、有反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育受影響及有美容要求的先天性漏斗胸患者均應(yīng)施行漏斗胸矯形手術(shù)。通常手術(shù)年齡為3~12歲,Haller等認(rèn)為6~8歲為最佳年齡。漏斗胸的手術(shù)方式主要包括有創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和無創(chuàng)手術(shù)等,現(xiàn)介紹如下。1有創(chuàng)傷術(shù)1.1上星術(shù)ravich手術(shù)1.1.1無骨骨折固定手術(shù)方法如下。顯露整個(gè)胸骨及肋軟骨凹陷畸形區(qū),自上而下作肋軟骨骨膜下切除肋軟骨全長(第3~6肋)。切斷附著于胸骨下部肋軟骨的腹直肌肌束,游離劍突,剪斷與胸骨相連部分。推開胸骨后間隙與兩側(cè)腹膜返折,同時(shí)沿胸骨兩側(cè)分離附著于胸骨緣的肋間肌和肋軟骨膜。自下而上分離胸骨后結(jié)締組織直至第2肋骨水平,可充分將游離后的胸骨抬起。在開始凹陷胸骨后壁作橫向截骨,嵌入自體軟骨片,保持胸骨上舉的位置,作縫合固定。再將第2肋軟骨作前內(nèi)至后外方向斜形切斷,以前內(nèi)肋軟骨斷端重疊在后外肋軟骨斷端,作縫合固定(對(duì)側(cè)第2肋軟骨同樣操作),形成胸骨抬舉后三點(diǎn)固定。充分止血后將腹直肌及肋間肌縫合在胸骨上,縫合皮膚。1.1.2微創(chuàng)ravitch聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證手術(shù)方法如下。充分顯露胸骨和肋軟骨的凹陷畸形區(qū),在肋軟骨骨膜下將畸形的肋軟骨游離出來,在胸骨兩側(cè)附近切斷第3~7肋軟骨,同時(shí)切斷劍突。用巾鉗把肋軟骨向前上方牽拉,使向前下方斜行的肋骨軟骨上移到正常的肋骨走行部位,即可使凹陷的胸骨下部能抬高上舉的位置下。切除過長彎曲畸形的部分肋軟骨,并縫合固定兩側(cè)各相應(yīng)的肋軟骨斷端,務(wù)使胸廓前后徑增大。由于兩側(cè)肋軟骨向上的合力,可將凹陷的胸骨抬起保持上舉前挺的位置。近十年來,有人提出對(duì)年長兒實(shí)施Ravitch手術(shù)時(shí)加用克氏針及鋼板支架內(nèi)固定改良方法,也取得較好的效果。胸骨抬舉術(shù)適用于5~10歲、骨質(zhì)柔軟的小兒,對(duì)于非對(duì)稱性漏斗胸可加作凹陷嚴(yán)重側(cè)一半胸骨楔形切開矯形。其主要優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷范圍易控制、并發(fā)癥少。術(shù)后并發(fā)癥一般為氣胸、感染等,總發(fā)生率5%~8%,以氣胸為多見。其缺點(diǎn)為手術(shù)效果不如胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù);對(duì)于植入支架的患者需行二次手術(shù)取出支架;術(shù)后有一定概率復(fù)發(fā)。術(shù)后最嚴(yán)重的情況為漏斗胸畸形復(fù)發(fā),發(fā)生率為5.7%,發(fā)生原因主要為:①上舉胸骨缺乏有效固定,自體肋骨固定不夠或縫線過早斷裂,金屬支架取出過早等;②年齡小,切除肋骨損傷肋骨肋軟骨生長中心影響血供使肋軟骨交界纖維化形成疤痕阻礙胸壁發(fā)育。因此,該術(shù)式應(yīng)選擇合適的手術(shù)年齡(6~8歲),嚴(yán)格縮小手術(shù)范圍減少損傷程度,術(shù)中盡量保留骨膜和肋間肌,鼓勵(lì)術(shù)后體育鍛煉。對(duì)于漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)可采用再生纖維軟骨板整形術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)進(jìn)行治療。1.2胸骨骨折1.2.1骨肉的解剖和固定胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)最早于1954年由JUDET等所創(chuàng)。二十年后,Wada對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了完善,目前的無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)多以Wada手術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行改良。手術(shù)方法:正中切口或雙乳下切口(女性)。游離胸大肌,暴露雙側(cè)2~7肋骨和肋軟骨弓,顯露畸形的胸骨及肋軟骨。自上而下剝離第2~7肋軟骨骨膜全長及肋軟骨弓,逐根切斷肋軟骨肋骨連接處至正常肋軟骨。骨膜下游離劍突,向上牽引,切斷附著的腹直肌肌束。于胸骨后分離縱隔間隙及兩側(cè)胸膜,在胸骨凹陷起始的上一肋間水平橫斷胸骨,作180度翻轉(zhuǎn)。胸骨斷端用不銹鋼絲對(duì)端縫合固定,肋軟骨瓣兩側(cè)肋軟骨逐根上移與上一根的肋骨端縫合。在保持正常胸骨外形下修剪過剩的畸形肋軟骨。翻轉(zhuǎn)后的胸骨背面隆起部可切削平整,兩側(cè)隆起肋弓作骨膜下修正肋軟骨。將所有剝離完整的肋軟骨膜、肋間肌重新縫回到翻轉(zhuǎn)骨瓣的胸骨兩緣和肋軟骨、肋骨連接部。胸骨后置引流管,逐層縫合胸大肌、皮下組織及皮膚。1.2.2大網(wǎng)膜的安裝1975年,Taguchi等在原帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良,采取用保留雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為胸肋骨板的血供。以上兩種手術(shù)方式及手術(shù)指征基本同傳統(tǒng)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),但保留了腹壁血管或胸廓內(nèi)血管,改善了胸骨的血供,有效防止胸骨壞死和竇道形成。但雙側(cè)胸廓內(nèi)血管經(jīng)翻轉(zhuǎn)后易受扭曲和壓迫而出現(xiàn)管腔狹窄及血栓形成可能,長時(shí)間會(huì)對(duì)骨板血供產(chǎn)生影響。曹子昂等采用Wada胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)加大網(wǎng)膜移植填塞的手術(shù)方法,亦取得了良好效果。手術(shù)方法:胸部正中切口,上至胸骨凹陷起始部,下至劍突下3cm。向兩側(cè)游離皮(肌)瓣至兩側(cè)凹陷起始部,顯露凹陷的骨性組織和肋間肌。分離胸骨后組織,沿畸形外側(cè)緣自下而上切斷肋軟骨和肋間肌,橫斷胸骨使整塊胸骨完全游離。于劍突下方切開腹正中線,拉出大網(wǎng)膜。適當(dāng)游離后,其長度一般可達(dá)第2前肋水平,體積應(yīng)達(dá)到腔隙大小1/2以上,必須保留血管弓。將大網(wǎng)膜置于前縱隔,用2-0線固定數(shù)針。將胸骨翻轉(zhuǎn)后植于原部位,后壁亦和大網(wǎng)膜稍作固定。鋼絲縫合胸骨,用尼龍線分別對(duì)位縫合肋骨和肋間肌,使整個(gè)胸骨組織和四周固定牢靠。骨板下置皮管引流,術(shù)后第二天拔除。術(shù)后三周行99mTc-MDP掃描,骨板處有同位素濃集,骨板血液供應(yīng)良好,已成活。用大網(wǎng)膜作為植入物填塞的優(yōu)點(diǎn)有:①大網(wǎng)膜為自體組織,易取得,無排異反應(yīng);②大網(wǎng)膜較游離,容易拉入胸腔,且血供豐富,可以為翻轉(zhuǎn)的骨板提供血供;③大網(wǎng)膜有豐富的淋巴引流,大大降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。目前,改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)已在國內(nèi)逐漸取代無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)成為漏斗胸矯正的規(guī)范手術(shù)之一。該術(shù)式適用于年齡大于12歲、已發(fā)生骨化的對(duì)稱性漏斗胸患者。其優(yōu)點(diǎn)為:將自身胸骨體及其鄰近肋軟骨的整塊骨板翻轉(zhuǎn)后在原位固定,無需異物支撐或固定,合乎生理;一次手術(shù);骨板相連的肋軟骨可固定胸廓外,還可支撐前胸壁,符合正常前胸壁外形,手術(shù)效果滿意。其主要缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大,術(shù)后可發(fā)生胸骨缺血壞死和傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,但經(jīng)過多次術(shù)式改良后,現(xiàn)已有多種途徑保留或提供額外血供給翻轉(zhuǎn)的骨板,術(shù)后骨板缺血壞死的發(fā)生率已大大降低。2微創(chuàng)手術(shù)2.1無鎖骨下凹陷Nuss和Swoveland等報(bào)道了采用小切口在胸腔鏡直視下置入支架修復(fù)胸壁畸形的方法,取得了滿意效果。手術(shù)方法:術(shù)前根據(jù)胸廓大小選擇合適的鋼板支架,在胸骨凹陷最低水平處,兩側(cè)胸壁腋前、腋后線之間各行一1.5~2cm橫切口。在胸腔鏡直視下用擴(kuò)展鉗游離胸骨下凹陷,在胸骨后越過縱隔自對(duì)側(cè)穿出,把鋼板支架連到擴(kuò)展鉗上,引導(dǎo)支架突面朝后拖過胸骨后方。支架到位后將其翻轉(zhuǎn)180°,使胸骨和前胸壁突起成期望狀。單側(cè)或雙側(cè)支撐架套入固定器,將固定器縫在肋骨骨膜上,再把固定器與胸壁及支撐架縫在一起,置胸骨后引流。一般術(shù)后1~3d拔除引流管。平均住院時(shí)間5~7d。術(shù)后2年左右拔除支架。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、效果好的特點(diǎn),適用于無胸骨后粘連的對(duì)稱性漏斗胸。術(shù)中應(yīng)根據(jù)需要選擇合適的支架。必要時(shí)可放多個(gè)支架。平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院天數(shù)均明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。其缺點(diǎn)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,主要為感染、血胸和氣胸,發(fā)生率為10%~16%,但不影響住院天數(shù)。需行二次手術(shù)拔除支架。拔除支架1年后評(píng)價(jià),極好為78.65%、較好為13.1%,現(xiàn)已成為國外常用的手術(shù)方式。2.2骨髓細(xì)胞養(yǎng)殖,術(shù)后處理有國內(nèi)學(xué)者根據(jù)我國國情對(duì)Nuss手術(shù)進(jìn)行簡化,采用較便宜的金屬支杠對(duì)畸形胸廓進(jìn)行塑形,并固定于正常肋骨表面。平均手術(shù)時(shí)間30~50min,無需放置引流,術(shù)后5~6d出院,1~2年拔除支杠,術(shù)后效果滿意。手術(shù)適應(yīng)證同常規(guī)Nuss手術(shù),但手術(shù)并發(fā)癥少、費(fèi)用低,更適用于我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境。3科學(xué)使用負(fù)壓及術(shù)后并發(fā)癥近年來Schier和Haecker等采用一種真空負(fù)壓裝置(vacuumbell)治療漏斗胸亦取得良好的近期效果。手術(shù)方法:根據(jù)漏斗胸大小選擇合適的吸杯(目前有三種尺寸的吸杯供患者選擇),將吸杯緊貼于胸壁凹陷處,患者可自行通過手動(dòng)排氣泵使吸杯內(nèi)產(chǎn)生低于周圍大氣壓15%的負(fù)壓,當(dāng)負(fù)壓產(chǎn)生后,可以見到胸骨明顯抬高,并維持一段時(shí)間,一般不少于每天2次,每次30min,必要時(shí)可每天維持?jǐn)?shù)小時(shí),目前研究推薦12~15個(gè)月為一個(gè)療程。該方法的近期有效率為79%~85%,術(shù)后并發(fā)癥主要為皮下血腫,發(fā)生率接近100%,多為中等量,極個(gè)別患者有感覺障礙和運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥狀。該方法無手術(shù)創(chuàng)傷,患者可自行完成,對(duì)稱性和非對(duì)稱性漏斗胸均可使用此方法治療,對(duì)于年幼患者亦可用于Nuss手術(shù)的輔助治療。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即有明顯效果,術(shù)后除皮下血腫外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥,近期矯形效果滿意,但缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料。4手術(shù)方式的選擇作為一種常見的胸壁畸形,漏斗胸對(duì)患者的身心健康均有影響,尤其是對(duì)心肺功能的損害,與年齡及嚴(yán)重程度有關(guān)。漏斗胸的矯治目前仍以手術(shù)為主要手段,對(duì)于有手術(shù)指征的患者應(yīng)在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行矯正,通常3~12歲為宜。目前,漏斗胸的手術(shù)方式有