胃穿孔的護(hù)理查房(電子版可修改編輯)

胃穿孔的護(hù)理查房匯報(bào)人：時(shí)間：解剖生理1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、

幽門部2、胃壁結(jié)構(gòu)：四層（粘膜\ 粘膜下\肌層\漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物運(yùn)動(dòng)和分泌（主要是胃液）胃穿孔的定義

十二指腸穿孔是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。病理病因既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸球部前壁。胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔滲出液）休克。

臨床表現(xiàn)一、癥狀:

1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等。4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)二、體征:

1、視：急性面容，表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動(dòng),舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；

2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最為明顯；

3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音

4、聽：腸鳴音減弱或消失；5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。

臨床表現(xiàn)一、癥狀:

1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等。4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。處理原則措施適應(yīng)癥空腹穿孔，污染輕全身情況好、病情輕無出血、幽門梗阻及惡變等非手術(shù)治療禁食、持續(xù)胃腸減壓輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持抗生素制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療處理原則手術(shù)治療（主要）單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)病例介紹患者王文富：男，69歲住院號(hào)：012127976因“上腹部痛7小時(shí)”，于2021年11月3日急診平車送入院，診斷：急性腹膜炎患者意識(shí)清，急性痛苦面容，查體：T36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP121/74mmHg。?？魄闆r：腹平坦，無胃腸型，無腹壁靜脈怒張，腹紋、疝、臍正常。觸診：板狀腹，未觸及腹部腫塊。劍下及中上腹壓痛明顯。上腹部劍突下及右側(cè)腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，可見陳舊性手術(shù)瘢痕。結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性，腸鳴音3次/分。輔助檢查B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體請結(jié)合臨床）。CT：1、考慮空腔臟器穿孔；2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。治療過程2021年11月3日急診送手術(shù)室在全身麻醉下行剖腹探查+胃竇部前壁穿孔修補(bǔ)術(shù)麻醉方式：全身麻醉

手術(shù)體位：仰臥位

手術(shù)切口：上腹正中切口

用物：常規(guī)開腹手術(shù)器械及用物護(hù)理問題及措施問題：容量不足患者出現(xiàn)腹痛以后禁食時(shí)間超過12小時(shí)，存在容量不足。措施：維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量

2.靜脈輸液：遵醫(yī)囑輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。護(hù)理問題及措施問題：低體溫開腹以后體溫丟失措施：1、除術(shù)野以外裸露的肢體選擇合適的中單或被子覆蓋。2、選擇合適的溫度的腹腔沖洗液（一般是42度左右）不宜過冷或過熱。3、室溫控制在22~24度之間。護(hù)理問題及措施問題：引流管患者在復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易發(fā)生管道脫落措施：1、病人復(fù)蘇期間保持腹腔引流管通暢，手部用約束帶約束。2、妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，引流管的長度要適。3、保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。4、觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理問題及措施問題：抗休克治療胃酸、膽汁、胰液會(huì)引起化學(xué)性腹膜炎引起休克。措施：擴(kuò)充血容量，再補(bǔ)充一定量晶體后，給予膠體輸入?？商岣吣z體液滲透壓，有利于維持足夠的有效循環(huán)血容量，減少補(bǔ)液量，防止腦水腫和肺水腫等并發(fā)癥。

糾正酸中毒可用碳酸氫鈉。觀察尿量、顏色及pH值，從而了解腎臟血流灌注情況，為輸液提供依據(jù)。護(hù)理問題及措施問題：壓瘡沖洗液浸濕腹單增加了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。措施：1、填寫壓瘡評(píng)估表。2、身體兩則加墊中單。3、選擇雙袋粘貼巾防止沖洗