《高血壓與房顫》

高血壓和心房纖顫1整理課件第一局部概述2整理課件心房纖顫30％與高血壓相關(guān)的心律失常：心房〔房早PAB、房速AT、房撲AFL、房顫AF〕心肌肥厚,順應(yīng)性減低,心房擴(kuò)大心室〔室早PVC、室速VT、室撲VFL、室顫VF〕傳導(dǎo)阻滯

高血壓相關(guān)的心律失常3整理課件房顫的病因

器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心臟病心包炎預(yù)激綜合征非器質(zhì)性心臟病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心臟綜合征〞甲基黃嘌呤(茶堿,咖啡因)全身性疾病(敗血癥,惡性腫瘤,電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫4整理課件多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372與無(wú)高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加CH研究(全部房顫)CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham研究Manitoba

隨訪研究Rotterdam/Goteborg研究房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例(%)5整理課件約50%以上房顫患者合并高血壓1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122021(online)80高血壓患者(%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOTCAFéAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeartSurveyACTIVEiATHENA51.86886.686.390636整理課件高血壓左室舒張壓房顫左房壓過(guò)高左房增大出現(xiàn)折返病理基礎(chǔ)左房及肺靜脈擴(kuò)張電生理重構(gòu)(受牽張的活化離子通道開(kāi)放發(fā)生改變)觸發(fā)心房活動(dòng)交感興奮性過(guò)高：Ca2+釋放RAS過(guò)度激活炎癥、纖維化心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血壓導(dǎo)致房顫的發(fā)病機(jī)理7整理課件房顫健康心臟8整理課件影響因素

高血壓病程：長(zhǎng)血壓水平：高年齡：高齡電解質(zhì)：異常9整理課件診斷高血壓病史高血壓相關(guān)的心律失常病史、體征〔心臟肥大〕，胸片，超聲心動(dòng)圖，冠脈造影10整理課件第二局部

房顫的治療

11整理課件心房纖顫的病因

——器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病心肌病(擴(kuò)張型、肥厚型、限制型)先天性心臟病(尤其是房缺)心包炎(急性、縮窄性、心臟手術(shù)后)預(yù)激綜合征12整理課件肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心臟綜合征〞甲基黃嘌呤(茶堿,咖啡因)全身性疾病(敗血癥,惡性腫瘤,電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫心房纖顫的病因

——非器質(zhì)性心臟病13整理課件房顫的分類

The3Ps持久性

–

不可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律持續(xù)性–有可能被轉(zhuǎn)復(fù)為竇律陣發(fā)性–自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律GallagherMMandCammAJClinCardiol1997;20:38114整理課件房顫處理過(guò)程中的問(wèn)題是哪一類房顫？是否需要控制心室率？用什么藥物？是否需要立即復(fù)律？用什么方法復(fù)律？怎樣維持竇律?哪些可能造成房顫的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？15整理課件是哪一類房顫？是哪一類房顫：陣發(fā)性(paroxysmal)<24小時(shí)<7天持久性(permanent)：無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性(persistent)：上述兩者之間16整理課件初步評(píng)價(jià)病史可疑原發(fā)病：高血壓、甲亢、風(fēng)心、預(yù)激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有無(wú)心衰ECG有無(wú)預(yù)激〔寬大QRS波與無(wú)房顫時(shí)比較〕、心率胸相〔根據(jù)必要性、緊迫性和可行性〕心影大小及形態(tài)、有無(wú)心衰電介質(zhì)、心肌酶等17整理課件決定是否轉(zhuǎn)復(fù)房顫持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)：可能立即轉(zhuǎn)復(fù)>48小時(shí)：需要抗凝或TEE〔－〕持續(xù)時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)狀況決定是否需立刻轉(zhuǎn)復(fù)左心房?jī)?nèi)徑舒張末期是否超過(guò)50mm18整理課件決定是否轉(zhuǎn)復(fù)可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狹窄和返流、高血壓、心包索窄ECHO：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能TEE了解有無(wú)左房〔耳〕血栓心功能在多大程度上依賴心房輔助泵是否具有維持竇律的有效方法19整理課件48小時(shí)內(nèi)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)20整理課件復(fù)律的方法直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥物21整理課件直流電復(fù)律急性陣發(fā)性房顫快速心室反響、急性心肌梗死、心絞痛、心衰、預(yù)激、有病癥低血壓而藥物治療反響不佳22整理課件房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物選擇7天以內(nèi)房顫心律平〔悅復(fù)隆〕伊布力特胺碘酮8天以上房顫有效藥物心律平〔悅復(fù)隆〕伊布力特胺碘酮可能有效藥物索他洛爾〔施太可〕氟卡胺23整理課件房顫普羅帕酮〔心律平〕轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫無(wú)緩慢心律失常史無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性〔器質(zhì)性〕心臟無(wú)本藥過(guò)敏史可能的副作用包括低血壓房撲伴快速心室反響24整理課件房顫普羅帕酮復(fù)律靜脈給藥1.5-2.0mg/kg/10-20min〔約為70mg/iv〕無(wú)效30分鐘后能重復(fù)，最多不超過(guò)2次服法體重70kg以上，600mg頓服體重缺乏70kg，450mg頓服25整理課件伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)靜脈給予1mg/10min；必要時(shí)可重復(fù)1次重復(fù)副作用QT延長(zhǎng)Tdp26整理課件胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)靜脈/口服6mg/kg/1小時(shí)1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克維持量不超過(guò)300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd維持27整理課件心室率控制通常使用藥物治療控制室率房室結(jié)消融加起搏治療可有效控制室率使用華法令有效降低栓塞和卒中的危險(xiǎn)(INR2.0-3.0)28整理課件控制心室率目標(biāo)安靜狀態(tài)：60-80/bpm中度活動(dòng)：90-110/bpm24小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)：目標(biāo):平均

80/min;無(wú)100/min藥物無(wú)心衰：

阻滯劑、CCB有心衰：洋地黃＋

阻滯劑29整理課件房顫的抗凝治療房顫是最常見(jiàn)的有臨床意義的心律失常

發(fā)生率: 60歲以上1.5%-3% 70歲以上5%-7%

80歲以上10%房顫是腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素Relativerisk=5房顫患者可按照卒中危險(xiǎn)性分層FeinbergWMeal.ArchInternMed1995;155:469WolfPAetal.Stroke1991;22:98330整理課件房顫的抗凝治療抗凝治療(INR2.0-3.0)可降低卒中危險(xiǎn)性2/31,2阿司匹林對(duì)房顫相關(guān)的卒中危險(xiǎn)作用很小31HylekEMandSingerDE.ArchInternMed1994;120:8972HylekEMetal.NewEnglJMed1966;335:5403TheAtrialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1997;157:123731整理課件房顫電轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝治療電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)抗凝指南INR2-3for3weeksbefore;andINR2-3for4weeksafterNSRIFAF<2days’duration,noanticoagulationLaupacleAetal.Chest1995;108PrystowskyENetal.Circulation1996;126232整理課件非藥物治療的選擇射頻消融術(shù)外科方法回廊手術(shù)迷宮手術(shù)、改進(jìn)迷宮手術(shù)等33整理課件房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？

房顫的上游治療一級(jí)預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級(jí)預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā)

如何更有效降低心腦血管事件？房顫的下游控制最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用抗凝治療應(yīng)用比例<50％34整理課件房顫的上游治療上游治療是指預(yù)防或延遲高血壓、心衰和炎癥(如心臟手術(shù)后)相關(guān)的心肌重塑，從而防止AF的發(fā)生(一級(jí)預(yù)防),降低AF復(fù)發(fā)或進(jìn)展為持久性AF的幾率(二級(jí)預(yù)防)。上游治療的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、他汀類和多不飽和脂肪酸。35整理課件房顫的上游治療ACEI/ARB對(duì)房顫的預(yù)防作用主要是通過(guò)預(yù)防心房組織重構(gòu)以及電重構(gòu)實(shí)現(xiàn)的；醛固酮受體拮抗劑：心臟是醛固酮作用的重要靶器官，醛固酮受體拮抗劑可以減少心衰患者心臟間質(zhì)及血管周圍纖維形成，改善心肌順應(yīng)性，減少心律失常發(fā)生。36整理課