《癌痛教學(xué)查房》

疼痛標準化治療護理查房腫瘤內(nèi)科徐夢瑩1整理課件癌痛的現(xiàn)狀癌癥疼痛的發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的病癥癌癥在診斷時，50%的有疼痛病癥在治療過程中，30%的有疼痛病癥在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛

2整理課件癌痛的特征

癌痛〔CancerPain〕的定義：由于癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌痛是一種機制獨特而復(fù)雜的慢性疼痛患者常常表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏在外界刺激下可能引發(fā)“爆發(fā)痛〞3整理課件學(xué)習內(nèi)容1：疼痛的評估2：WHO癌癥三階梯止痛3：阿片類藥物的不良反響及處理4：癌痛患者標準化治療的護理

4整理課件

癌痛的評估5整理課件疼痛評估的原那么

“金標準〞-------患者的主訴詢問詳盡的疼痛病史仔細的體檢精神狀態(tài)和有關(guān)社會心理因素量化、全面、動態(tài)評估疼痛6整理課件觀察評估：心理狀態(tài)疼痛

疼痛疼痛的部位、性質(zhì)、程度疼痛加重和減輕的因素影響疼痛表達因素疼痛對睡眠、進食、活動的影響7整理課件疼痛評估方法

數(shù)字疼痛強度量表〔numericalratingscale，NRS〕簡易主訴描述量表〔verbalratingscale，VRS)視覺模擬評分法〔visualanaloguescale，VAS〕臉譜法〔Wong-Baker)8整理課件疼痛評估疼痛評估工具9整理課件周某某男66歲小學(xué)文化農(nóng)民已婚

一般資料10整理課件不管我是今天死也好，明天死也好，你們要幫我把痛止住，我沒有其他要求。11整理課件現(xiàn)病史患者因“大便習慣改變半年，伴肛門停止排便8天〞在上海解放軍85醫(yī)院于2021-01-16行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)〞，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸腺癌，潰瘍型，癌細胞浸潤漿膜層，可見脈管癌栓，淋巴結(jié)2枚陰性，切緣陰性〔病理號：140610〕。術(shù)后患者前往嘉興二院行11周期全身化療，具體用藥是：艾恒145mgd1+5-Fu0.625d1+CF0.6d1+5-Fu0.6253.75civ〔46h〕，化療過程順利，末次化療時間是2021年7月。之后患者門診定期復(fù)查，12整理課件現(xiàn)病史

2021年9月起發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，在嘉興二院行左鎖骨上淋巴結(jié)針吸：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，傾向鱗癌〔病理號：L202100285〕?；颊咦孕蟹艞夁M一步治療。2021年8月在家屬勸說下前往嘉興二院再次住院治療，予全身化療3周期〔具體方案不詳〕后評估，考慮疾病進展，患者再次拒絕進一步化療。3月前患者感左下肢疼，考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移壓迫坐骨神經(jīng)所致，目前予氨酚羥考酮緩釋片330mgq6hpo止痛，自述止痛效果不佳，為進一步止痛治療，門診擬“結(jié)腸惡性腫瘤〞收治入院。13整理課件其他既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸蟲病治療史；否認藥物、食物過敏史，否認重大外傷史，否認其他手術(shù)史家族史:父母已故，死因不詳，有3位姐姐，2位姐姐有腸癌病史，現(xiàn)服藥治療?；橛?24歲結(jié)婚，育有1子，兒子及配偶均健康。個人史:出生并長期居住予嘉善縣，農(nóng)民，小學(xué)文化，吸煙史：有吸煙史50余年，約5支/天，否認飲酒史。14整理課件入院資料2-25入院T37.1℃，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神好，情緒焦慮，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評3分，予改用奧施康定片1片q12h口服，入院予完善相關(guān)檢查，抗焦慮補液營養(yǎng)護肝中藥抑瘤等對癥治療。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分15整理課件病情開展3-1予唑來膦酸針靜滴3-2有2次感全身不適，予異丙嗪針25mg，im后好轉(zhuǎn)。16整理課件檢驗檢查情況B超示：左頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大胸部CT示：左肺上葉纖維灶。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤待排，請結(jié)合臨床。左側(cè)胸腔積液。

肝硬化；膽囊結(jié)石。腹膜后結(jié)構(gòu)不清伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大；兩側(cè)腎周筋膜增厚。腰1椎體骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤考慮。17整理課件體溫變化日期體溫3-214:0037.93-218:0037.83-314:0037.53-318:0038.03-410:0038.43-414:0038.53-418:0037.618整理課件患者爆發(fā)痛情況日期次數(shù)用藥2-2553次鹽酸嗎啡5mg，2次硫酸嗎啡10mg口服2-263均予硫酸嗎啡10mg口服2-273均予硫酸嗎啡10mg口服2-283均予硫酸嗎啡10mg口服3-174次硫酸嗎啡10mg口服，3次硫酸嗎啡20mg口服3-243次硫酸嗎啡20mg口服，1次硫酸嗎啡30mg口服3-31硫酸嗎啡30mg口服3-4019整理課件鹽酸羥考酮緩釋片用藥情況日期用藥2-2510mg，q12h口服2-2620mg，q12h口服3-140mg，q12h口服3-260mg，q12h口服20整理課件3-4情況患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神軟，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評2分，體溫仍偏高。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分21整理課件護理診斷疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān)

焦慮：與疼痛有關(guān)

潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒體溫過高：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān)

知識缺乏：與文化程度低有關(guān)22整理課件護理措施

疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān)

1：觀察患者疼痛發(fā)作的時間、頻率、部位、性質(zhì)、程度，觀察藥物的療效。2：按醫(yī)囑給予藥物止痛。3：做好疼痛相關(guān)宣教，告知藥物的作用、副作用。4：囑家屬陪伴，給予患者聽收音機等轉(zhuǎn)移患者注意力。5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關(guān)心病人。3-4患者疼痛評分2分，爆發(fā)痛沒有。23整理課件護理措施焦慮：與疼痛發(fā)作有關(guān)1：觀察患者情緒變化2：按醫(yī)囑給予抗焦慮藥物〔口服奧氮平〕。3：做好止痛治療。4：囑家屬陪伴。5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關(guān)心病人。3-4患者根本情緒穩(wěn)定，疼痛時有焦慮發(fā)作。24整理課件護理措施潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒1：觀察患者神志、意識、呼吸、瞳孔變化，有異常及時通知醫(yī)生處理2：3：3-4患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏。25整理課件護理措施體溫過高：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān)

1：觀察體溫、血常規(guī)、CRP變化2：體溫高時按醫(yī)囑給予物理降溫3：出汗多時及時擦干，更換干凈衣被，防止受涼。3-4患者體溫仍偏高，血常規(guī)檢查均正常26整理課件護理措施知識缺乏：與文化程度低有關(guān)1：介紹疾病及癌痛標準化治療相關(guān)知識2：告知阿片類藥物的用法及作用3：4：5：3-4患者對疾病及疼痛知識有一定了解，能按時服藥止痛藥，爆發(fā)痛時能及時告知醫(yī)生護士并配合服藥止痛27整理課件WHO癌癥三階梯止痛28整理課件世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原那么

口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節(jié)29整理課件口服給藥簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，平安性高患者依從性高，利于長期服藥WHO〔世界衛(wèi)生組織〕和EAPC〔歐洲姑息治療學(xué)會〕推薦口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑30整理課件按時給藥

疼痛給藥q12h給藥

持續(xù)預(yù)防疼痛療法按時給藥PRN給藥方案按需給藥31整理課件疼痛三階梯療法疼痛護理措施32整理課件個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當?shù)膭┝窟m宜的劑量既使疼痛得到很好的控制，又能防止許多藥物副作用從小劑量開始給藥，逐步增加劑量直到疼痛明顯得到有效緩解33整理課件注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反響目的：患者獲得最正確療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量34整理課件止痛效果的評價

疼痛的控制標準一：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛疼痛的控制標準二：“3個3的標準〞，即依據(jù)0-10分數(shù)字評分法，評估疼痛強度＜3分；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次；24小時內(nèi)需要藥物解救的次數(shù)＜3次。35整理課件阿片類藥物的不良反響及處理36整理課件阿片類藥物不良反響預(yù)防和處理

惡心、嘔吐、頭暈便秘過度鎮(zhèn)靜、譫妄呼吸抑制尿潴留運動和認知功能受損不良反應(yīng)37整理課件惡心嘔吐

發(fā)生率：30%特點：因服藥初期興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療：在處方阿片類藥物的同時給于止吐藥護理：指導(dǎo)、宣教、觀察38整理課件便秘發(fā)生率：90%及以上特點：不隨用藥時間延長而耐受預(yù)防及治療：維持足夠液體及足夠膳食纖維攝入適當增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣同時預(yù)防性的給予通便藥物治療39整理課件呼吸抑制40整理課件癌痛患者標準化治療的護理