中西醫(yī)：牙痛的診療

中西醫(yī)：牙痛的診療牙痛是指自覺牙齒、齒齦疼痛癥狀的簡稱，多因風(fēng)邪侵犯、胃熱上蒸、虛火上炎、脾虛氣弱，以及蟲蝕牙體等所致。凡牙體、牙周組織或頜骨的病變均可引起牙痛，常見疾病如齲齒、牙癰、牙齩癰、牙宣、牙槽風(fēng)等，均可出現(xiàn)不同程度的牙痛。由于它是口齒科疾病的常見共有癥狀之一，所以本文僅從引起牙痛總的病因病理及其中醫(yī)辨證分型來論述，所涉病種將在口齒各疾病中分別討論。[歷史沿革]牙痛，始稱齒痛，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“少陰在泉，熱淫所勝，民病齒痛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦說：“大腸手陽明之脈，是動則病齒痛?！彼濉こ苍健吨T病源侯論》卷二十九闡述了牙痛的病因病理，指出：“牙齒痛者，是牙齒相引痛。牙齒是骨之所終，髓之所養(yǎng)，手陽明之支脈入于齒。若髓氣不足，陽明脈虛，不能榮于牙齒，為風(fēng)冷所傷，故疼痛也?！闭J(rèn)為牙痛的產(chǎn)生內(nèi)因髓氣不足，陽明脈虛，外因風(fēng)冷侵襲所致。唐·王燾《外臺秘要》卷二十二載方30余首，根據(jù)牙痛出現(xiàn)的不同癥狀，分別選用祛風(fēng)、清熱、瀉火、補腎之品，且以外用為主，體現(xiàn)了唐代對牙痛治療的特點。宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》卷第一百一十九說：“牙齒疼痛有二：手陽明脈虛，風(fēng)冷乘之而痛者，謂之風(fēng)痛；蟲居齒根，侵蝕不已，傳受余齒而痛者，謂之蟲痛?！睂ρ劳床∫虻恼J(rèn)識與前人基本相同，治療也主張以外用為主，內(nèi)服為輔。元代，根據(jù)牙痛的病因，特別重視從腎、從胃等兩方面進(jìn)行辨證施治。如危亦林《世醫(yī)得效方》卷十七說：“安腎丸、八味丸，治虛壅牙齒疼痛?！薄兜は姆ā肪矶嗾f：“牙齒之痛，因胃中濕熱上出于牙齦之間，適披風(fēng)寒或飲冷所郁，則濕熱不得外達(dá)，故作痛也?！边@些辨治方法，一直沿用至今，對臨床仍有很大指導(dǎo)意義。明·薛己《口齒類要·齒痛》對牙痛的認(rèn)識具有獨到之處，指出：“六郁而痛者，越鞠丸解之；中氣虛而痛者，補中益氣湯補之；思慮傷脾而痛者，歸脾湯調(diào)之?！睂笫烙绊戄^大。清·沈金鱉《雜病源流犀燭》卷二十三說：“齒之為病，大約有七：一為風(fēng)熱痛；二為風(fēng)冷痛；三為熱痛；四為寒痛；五為痰毒痛；六為瘀血痛；七為蟲蝕痛?！鄙蚴显诳偨Y(jié)了清代以前各醫(yī)家對牙痛病因的認(rèn)識的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了痰毒、瘀血致痛的新觀點。表明清代對牙痛病因的認(rèn)識更趨全面?！静∫虿±怼垦劳吹牟∫蚝芏?，臨床一般分為風(fēng)火、風(fēng)寒、胃火、虛火等四類。1．風(fēng)火犯齒（齦）：風(fēng)火邪毒外襲，直侵牙體及齦肉，邪聚不散，氣血滯留，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛。如《外科正宗》卷四說：“齒病者，有風(fēng)有火……。風(fēng)痛者，遇風(fēng)發(fā)作浮腫，隨后生痛?！?．風(fēng)寒犯齒（齦）：風(fēng)寒邪毒經(jīng)口直犯牙體及齦肉，邪聚不散，氣血凝滯，不通則痛。如《醫(yī)方考·齒病方論說》：“凡人臥去之時，開口引其風(fēng)寒，因致牙痛，故得寒飲，則助其邪而痛甚，得熱飲則散其寒而少寬?！?．胃火燔齒（齦）：胃火素盛，又嗜食辛辣或風(fēng)火外襲，引動胃火循經(jīng)上蒸，燔灼齦肉，損及脈絡(luò)而為病。如《辨證錄》卷三說：“人有牙痛日久，上下牙床盡腐爛者，至飲食不能用，日夜呼號，此乃胃火獨盛，有升無降之故也?！?．虛火灼齒（齦）：腎主骨，齒為骨之余，腎陰虧損，虛火上炎，灼爍牙體及牙齦，令骨髓空虛，牙失榮養(yǎng)，牙齒浮動而痛。如《辨證錄》卷三說：“人有牙齒疼痛，致夜而甚，呻吟不臥者，以腎火上沖之故也，然腎火上沖，非實火也?！薄九R床表現(xiàn)及辨證論治】因牙痛是多種口腔疾病的常見共有癥狀之一，其臨床表現(xiàn)有風(fēng)火、風(fēng)寒、胃火、虛火之不同，與辨證論治中證型所述一致，故合并敘述。一、風(fēng)火牙痛［主證］牙齒痛，牙齦紅腫，患處得冷則痛減，受熱則痛增。全身伴有發(fā)熱、惡寒、口渴等癥。舌偏紅，苔白干或微黃，脈浮數(shù)。［證候分析］風(fēng)火郁于牙齦，氣血壅滯，瘀阻脈絡(luò)，故牙齒痛，牙齦紅腫；風(fēng)火為陽邪，故患處得冷則痛減，受熱則更助風(fēng)火而痛增；全身及舌脈所見，為風(fēng)熱表證。［治法］疏風(fēng)清熱，解毒消腫。［方藥］薄荷連翹方。方中銀花、連翹、綠豆衣、鮮竹葉、知母、生地黃清熱解毒，涼血止痛；薄荷、牛蒡子疏風(fēng)清熱。本證亦可用薄荷15g、白蒺藜15g、露蜂房15g，水煎服，以清熱解毒，祛風(fēng)止痛。二、風(fēng)寒牙痛［主證］牙齒作痛，牙齦淡紅不腫，患處得熱則痛減，受寒則痛甚。全身并見惡寒、無汗、口不渴、舌苔薄白，脈浮緊。［證候分析］風(fēng)寒侵犯牙體及齦肉，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，故牙齒作痛，牙齦淡紅不腫；風(fēng)寒為陰邪，故患處得熱則痛減，受寒則更助其邪而痛甚；全身及舌脈所見，為風(fēng)寒表證。［治法］祛風(fēng)散寒止痛。［方藥］蘇葉散。方中蘇葉、防風(fēng)、桂枝、生姜祛風(fēng)散寒，甘草和中。痛甚者加細(xì)辛、白芷、蓽撥。三、胃火牙痛［主證］牙齒疼痛劇烈，牙齦紅腫較甚，或出膿滲血，腫連腮頰，頭痛。全身并見口渴飲冷，口臭，溲赤便結(jié)，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。［證候分析］陽明經(jīng)脈循行入齒，胃火熾盛，循經(jīng)上炎，故牙齒疼痛劇烈，牙齦紅腫；火盛傷及脈絡(luò)則滲血，傷及肌膜則化腐成膿；若火熱熾盛；延及腮頰，故腮頰紅腫；邪熱上擾則頭痛；全身及舌脈所見，為胃熱熾盛之象。［治法］清胃瀉熱，涼血止痛。［方藥］清胃散。方中當(dāng)歸和血；黃連、石膏清胃瀉火；丹皮、生地養(yǎng)陰清熱，涼血止痛；升麻散陽明之火，兼以解毒。若胃腑積熱，大便秘結(jié)者，加大黃以通里瀉熱。若腫連腮頰，加板藍(lán)根、蒲公英、地丁以清熱解毒；齒齦出血，可加鮮蘆根、西瓜翠衣、竹葉、白茅根之類以清胃涼血。四、虛火牙痛［主證］牙齒隱隱作痛或微痛，牙齦微紅微腫，久則齦肉萎縮，牙齒浮動，咬物無力，午后疼痛加重。全身可兼見眩暈耳鳴，失眠，咽干舌燥，腰膝痠痛，五心煩熱，舌質(zhì)紅嫩，無濁苔，脈細(xì)數(shù)。［證候分析］腎陰不足，虛火上炎，故牙齒隱隱作痛或微痛，牙齦微紅微腫；虛火久蒸，灼爍齦肉，則齦肉萎縮；腎主骨，齒為骨之余；腎虛則牙齒失于濡養(yǎng)；故牙齒浮動，咀嚼無力；午后陽明經(jīng)氣旺盛，更助虛火上炎，因此牙痛午后加重；全身及舌脈所見，為陰虛火旺之表現(xiàn)。［治法］滋陰益腎，降火止痛。［方藥］知柏地黃丸丸加狗脊。方中六味地黃湯滋陰益腎；知母、黃柏清降虛火以止痛；選加狗脊，以增強補肝腎，強筋骨之力。若兼見脾虛者，宜用左歸丸合參苓白術(shù)散，以滋陰補腎健脾?！酒渌委煛恳?、外治1．風(fēng)火牙痛，宜祛風(fēng)清熱，消腫止痛，選用冰硼散、竹葉膏外搽。2．風(fēng)寒牙痛，宜溫散風(fēng)寒，辟穢止痛，以細(xì)辛散摻患處。3．胃火牙痛，宣清熱辟穢，消腫止痛，用漱口方含漱或用黃芩10g、玄參15g、地丁30g,煎水含漱；患處搽以竹葉膏；腫連腮頰者，如意金黃散茶水或醋調(diào)外敷。4．虛火牙痛，宜降火消腫止痛，用龍眼白鹽方外貼痛處；或用杜仲、青鹽、炙大黃、炒牛膝各等量，共研細(xì)末外搽。二、針灸療法1．體針法：取合谷、下關(guān)、頰車、風(fēng)池、太陽、內(nèi)庭、太溪、行間、太沖、牙痛穴（位于掌面第3、4掌骨起掌橫紋1寸處）。其中風(fēng)池、合谷疏表邪，清里熱；頰車、內(nèi)庭、下關(guān)疏泄足陽明經(jīng)氣；太溪補腎陰，行間、太沖以瀉火，治虛火牙痛。2．耳針法：取面頰、屏尖敏感壓痛點，捻轉(zhuǎn)后留針15～30分鐘，如需持續(xù)止痛可作耳針埋藏。3．指壓法：前上三齒牙痛，取迎香、人中；下牙痛；取承漿。后上五齒牙痛，取下關(guān)、顴突凹下處；下牙痛，取耳垂與下頜角連線中點、頰車、大迎，以指切壓，用力由輕逐漸加重，施壓15～20分鐘。4．水針法：用魚腥草或柴胡注射液，注入合谷或患側(cè)下關(guān)，每穴0.5～1mL?！绢A(yù)防調(diào)理】1．注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚刷牙，飯后漱口的良好習(xí)慣。2．少食辛辣煎炒厚味。3．對于因進(jìn)食而使牙痛加劇者，要注意調(diào)理食物的溫度和五味，不宜過冷、過熱、過酸、過甜，使其免受刺激而減輕痛苦?！咀詫W(xué)指導(dǎo)】1．牙痛是口齒科疾病常見癥狀之一；諸如多種口齒疾病及鄰近組織的病患等均可引起，臨床上應(yīng)根據(jù)牙痛的性質(zhì)、部位、疼痛持續(xù)時間、病程與外界刺激等關(guān)系，詳細(xì)詢問分析病史，找出病因，以指導(dǎo)診斷治療。2．牙痛大致分為四類：即風(fēng)火牙痛、風(fēng)寒牙痛、胃火牙痛及虛火牙痛。在病因上：風(fēng)火牙痛為風(fēng)火邪毒侵襲牙體齦肉，聚而不散，氣血滯留，瘀阻脈絡(luò)而為病；風(fēng)寒牙痛因風(fēng)寒之邪直犯牙體及齦肉；邪聚不散，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻而成；胃火牙痛乃胃中蘊熱，火熱上蒸，傷及齦肉所致；虛火牙痛多因腎陰虧損，虛火上炎，致牙齒浮動疼痛。前三者為實火，后者乃虛火，辨證時注意辨別清楚。3．在治療方面：實火牙痛，屬風(fēng)火者，宜疏風(fēng)清熱，解毒消腫之法；屬風(fēng)寒者，宜祛風(fēng)散寒，辟穢止痛；屬胃火者，用清胃瀉熱，涼血止痛之法；虛火牙痛者，多乃腎虛火旺，治當(dāng)滋陰益腎，降火止痛。針灸療法是止牙痛的有效方法，它包括針刺、耳針、指壓法、穴位注射等，應(yīng)該掌握和運用?！緟⒖假Y料】1．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起牙痛的疾病有以下幾種：①牙體組織疾患及牙周組織疾患：齲齒、牙髓炎、根尖周炎是常見的牙痛原因。急性牙齦乳頭炎、牙周炎、牙周膿腫、壞死性齦炎、干槽癥、冠周炎亦可引起牙痛。②鄰近器官：上頜頜骨骨髓炎時，由于神經(jīng)末梢受到炎癥的侵犯，使該神經(jīng)所支配的牙齒發(fā)生疼痛。頜骨內(nèi)或上頜竇內(nèi)的腫物、埋伏牙等可壓迫附近的牙根發(fā)生吸收，如繼發(fā)感染，可出現(xiàn)牙髓炎的疼痛。眼病特別是屈光異常，能引起上頜前牙痛；青光眼可發(fā)生牙痛。外耳道盯聹栓塞、外耳道癤腫、中耳疾病，可致上、下頜磨牙痛。③神經(jīng)疾患：三叉神經(jīng)痛患者，常以牙痛為主訴，舌咽神經(jīng)病有可能出現(xiàn)牙痛。下牙槽神經(jīng)炎性病變則引起下頜牙痛。4、全身癥患：有些全身疾患如流感、癔病、神經(jīng)衰弱、月經(jīng)期和絕經(jīng)期等可訴有牙痛。高空飛行時，牙髓腔內(nèi)壓力增高，可引起航空性牙痛。有的心絞痛患者可反射性地引起牙痛。臨床可根據(jù)以上不同病因，予以相應(yīng)治療。2．明·泰景明《癥因脈治》卷一：“齒痛雖有各經(jīng)虛實不同，然陽明積熱者多，故清胃湯治齒痛總司。然尚有分別：若膏粱食已化，唯存積熱，所謂熱而無滯，可用清胃湯，苦寒直折；若積熱雖重，厚味尚未化盡，所謂熱而有滯，若以苦寒直折，則滯氣凝遇，而熱愈甚，例如郁火癥，用苦寒則火愈郁，服升陽散火湯則愈。東垣以清胃湯加砂仁、香附，更名清胃散。散者散也，便秘加白豆蔻、黑山楂末，同是此意，以腸胃積熱，大抵酒肉食滯，蒸釀而成，故化散胃滯，積熱自清。”清·陳士鐸《辨證錄》卷三：“人有牙齒痛不可忍，涕淚俱出者，此乃臟腑之火旺，上行于牙齒而作痛也。治法不瀉其火，則不能取效。然火虛實不同：有虛火，有實火，大約虛火動于臟，實火起于腑。而實火之中，有心包之火，有胃火；虛火之中，有肝火，有脾火，有肺火，有腎火?！蚧鸺扔刑搶嵅煌?，何以一方而均治，不知火之有余，無非水之本足也。我滋其陰，則陰陽之火無不相戢矣?！?．《中醫(yī)雜志》1984年第三期“虛性牙痛治驗”：李氏報道，虛性牙痛多因煩勞及冷熱刺激而誘發(fā)，用滋陰潛陽方：生熟地、天青冬、元參、地骨皮、鹽水炒知柏、淡蓯蓉、生牡蠣；滋陰清胃方：生熟地、天青冬、玄參、知母、石膏、淡蓯蓉、生甘草；溫腎散寒方