保外就醫(yī)承諾書范本

保外就醫(yī)承諾書范本保外就醫(yī)承諾書尊敬的XXXX監(jiān)獄：我，XXX，身份證號(hào)碼XXXXX，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第XXX條的規(guī)定，因XXX罪名被判處XXXX刑期，在XXXX監(jiān)獄服刑。鑒于我的身體狀況需要接受特殊的醫(yī)療治療，我特此向貴監(jiān)獄提出保外就醫(yī)的申請(qǐng)，并承諾遵守以下內(nèi)容：一、醫(yī)療需求我在服刑期間患有XXXX疾病，需要接受進(jìn)一步的醫(yī)療治療。經(jīng)過充分的醫(yī)療鑒定和診斷，醫(yī)生建議我在監(jiān)外接受醫(yī)療，并提供相應(yīng)的醫(yī)療證明材料。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇我承諾在保外就醫(yī)期間，將前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。我將嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議和指導(dǎo)進(jìn)行治療，并及時(shí)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的相關(guān)證明材料。三、行為規(guī)范1.我將嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和相關(guān)要求，遵守醫(yī)生的治療方案，服用醫(yī)生開具的藥物，并按時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。2.在保外就醫(yī)期間，我將嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，不從事任何違法犯罪活動(dòng)，不參與任何社會(huì)不良行為。3.我將嚴(yán)格遵守監(jiān)獄的管理規(guī)定，按時(shí)向監(jiān)獄報(bào)告醫(yī)療情況，并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的相關(guān)證明材料。4.我將保持與監(jiān)獄的聯(lián)系，及時(shí)向監(jiān)獄報(bào)告?zhèn)€人情況和醫(yī)療進(jìn)展，接受監(jiān)獄的監(jiān)督和指導(dǎo)。四、違約責(zé)任1.如果我違反以上約定，未按時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未向監(jiān)獄報(bào)告醫(yī)療情況，或從事任何違法犯罪活動(dòng)，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受監(jiān)獄的懲罰。2.如發(fā)生不可抗力因素導(dǎo)致無法按時(shí)前往醫(yī)院或無法提供相關(guān)證明材料，我將及時(shí)向監(jiān)獄報(bào)告并提供相應(yīng)的證明材料。五、保外就醫(yī)期限我申請(qǐng)保外就醫(yī)的期限為XXXX年月日至XXXX年月日。如果治療需要延長(zhǎng)期限，我將提前向監(jiān)獄報(bào)告并提供醫(yī)生的書面證明。六、保證金我將按照監(jiān)獄的要求，支付相應(yīng)的保證金作為保外就醫(yī)期間的擔(dān)保，并按時(shí)補(bǔ)繳保證金。七、其他約定如有其他需要補(bǔ)充約定的事項(xiàng)，我將與監(jiān)獄進(jìn)行進(jìn)一步溝通，并簽署補(bǔ)充協(xié)議。八、承諾書生效本承諾書自XXX年月日起生效，至XXX年月日止。本承諾書一式兩份，我與監(jiān)獄各持一份，具有同等法律效力。特此聲明并簽署：申請(qǐng)人：日期：年月日身份證號(hào)碼：監(jiān)獄：日期：年月日監(jiān)獄負(fù)責(zé)人簽字：